Sie ist praktisch so sicher wie das Amen in der Kirche, die jährliche Nachricht: Die Gesundheitskosten sind gestiegen. Aktuell steht der Kostenzähler bei knapp 78 Milliarden Franken, vermelden diese Woche die Bundesstatistiker. Das sind für 2015 nochmals gut vier Prozent mehr als im Vorjahr.

Das zeigt erneut: Die Schweiz muss bei der Gesundheit sparen. Ob Ärzte, Spitäler oder Kassen, alles sind in einen regelrechten Aktionismus verfallen, um die Behandlungskosten zu steuern. Unzählige «Krankheits-Manager» spriessen wie Pilze aus dem Boden. Sie nehmen die Patienten an die Hand, um mit mehr «integrierter Versorgung», sprich einer besseren Vernetzung über alle Ebenen eines Krankheitsfalls hinweg, die Kosten einzudämmen. So koordinieren sich etwa Hausärzte, Spitäler und Reha-Kliniker mehr miteinander.

Aktionismus reicht nicht

Seit 2010 haben sich die Projekte für eine solche integrierte Versorgung verdoppelt. Zu dem Schluss kommt das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan), das erstmals eine entsprechende Studie durchgeführt hat. Doch der Blick hinter die Kulissen zeigt: Hinter dem Aktionismus steckt mitunter Uneinigkeit in der Branche und der geschäftstüchtige Eigennutzen einiger Leistungserbringer. Von einem Heilmittel gegen wuchernde Kosten kann dabei bislang kaum die Rede sein.

Die meisten integrativen Versorgungsmodelle brächten bezüglich Kosteneinsparungen wenig bis nichts, sagt Felix Huber und wischt mit der Hand kräftig über den Bürotisch, als wolle er einen Berg Akten zu Boden stossen. Huber ist Arzt und Mitgründer des Ärztenetzes mediX. «Nur Ärztenetze, die mit Krankenkassen ein Behandlungsbudget vertraglich vereinbart haben, sparen nachweislich Kosten ein.» Und zwar dann, wenn der Hausarzt alle Therapien seiner Patienten koordiniere. Damit spare mediX jährlich bis zu 20 Prozent der Gesamtkosten ein. Die Gruppe verantwortet im Jahr ein Budget von 160 Millionen Franken und betreut 80 000 Patienten.

Die Förderung der integrierten Versorgung sei in der Schweiz notwendig, sagt Peter Berchtold, Arzt und Präsident des Forums Managed Care. Sie verhälfe besonders chronisch Kranken zu besserer Behandlung. Wie die Obsan-Studie zeigt, fokussiert die Mehrheit der untersuchten Versorgungsprojekte auf diese Patientengruppe. Die Betroffenen leiden meist an Krebs, Diabetes, Herzproblemen, Asthma oder Rheuma. Sie machen etwa 20 Prozent aller Patienten aus, verursachen aber 80 Prozent der Kosten. Es gelte gerade diese Gruppe integrierter zu betreuen, so Berchtold. Da gäbe es noch gehörig Potenzial. «Von den etwa 80 Ärztenetzwerken, die wir schweizweit zählen, qualifizierten sich nur gerade 10 Prozent für die Obsan-Studie», sagt Studienleiter Berchtold. Alle anderen erfüllten die Anforderungen einer integrierten Versorgung über alle Ebene nicht. «Die integrierte Versorgung kann ihr Potenzial heute grundsätzlich nicht freilegen, weil es im Gesundheitssystem zu Finanzierungsbrüchen kommt», sagt Gesundheitsökonom Willy Oggier. Beim stationären Spitalaufenthalt zahlt der Kanton 55 Prozent der Behandlungskosten, ambulant gehen die Kosten ganz zulasten der Krankenkassen.

Trotzdem lamentieren auch die Spitäler, die Fallpauschalen seien angesichts der Leistung zu tief. Deshalb schaffen Krankenhäuser Versorgungsstrukturen, «mit denen sie zunehmend die Nachversorgung sicherstellen, um die Liegezeiten der Patienten kurz zu halten und allfällige Garantieleistungen nach dem Spitalaufenthalt zu vermeiden», sagt Oggier. So haben immer mehr Spitäler enge Kooperationen mit Reha-Einrichtungen oder Spitex.

Kostentreibende Expansion

Nicht nur in der Nachversorgung sind Spitäler aktiv. Ihr Expansionskurs gilt auch für die vorgelagerte Versorgung. Mit ihr sind Behandlungen und Abklärungen gemeint, die vor einem allfälligen Spitaleintritt stattfinden. Bis 2020 will etwa die Privatklinikgruppe Hirslanden 20 Praxen eröffnen. Die ersten Eröffnungen, neben den vier bestehenden Einrichtungen, sollen ab 2018 erfolgen. «Damit können Spitäler ihre Wertschöpfungskette optimieren», sagt Oggier. «Der ambulante Bereich ist ein lukrativer Ort, um prospektive stationäre Patienten zu akquirieren», sagt medix-Präsident Huber. Der ambulante Ausbau der Spitäler sei ein massiver Kostentreiber. «Damit verlagern die Spitäler ihre Kosten in den ambulanten Bereich, etwa mit kostspieligen Diagnostik-Untersuchen wie MRI oder urologischen Vorsorgeabklärungen.» Anders klingt es bei Hirslanden: Man wolle durch Vernetzung mit Haus-, Facharzt und Spital einen positiven Effekt auf die Gesundheitskosten beitragen.

«Die Anreize im Gesundheitssystem sind heute a priori falsch», sagt Gesundheitsexperte Heinz Locher. Sie seien jahrelang auf junge gesunde Patienten ausgerichtet gewesen. Im Krankheitsfall benötigen diese akute Spitalpflege und gehen wieder gesund nach Hause. «Heute muss sich das System auf alte kranke Patienten ausrichten, die oft an mehreren Krankheiten leiden». Sie benötigten engmaschige Pflege, vor allem im ambulanten Bereich.

Für einige in der Branche ist denn auch klar, was geschehen muss, damit die integrierte Versorgung besser greift und die Kosten dämpft: «Um die bestehenden Hürden im Gesundheitssystem zu überwinden, braucht es eine einheitliche Finanzierung, bei der nicht nur die stationäre Pflege wie aktuell von den Kantonen mitfinanziert wird, sondern gleichermassen auch die ambulante Versorgung», sagt Pius Zängerle, Präsident des Kassenverbands Curafutura, dem Helsana, CSS, Sanitas und KPT angehören. Die Eckpunkte einer Vorlage seien definiert, sagt CVP-Nationalrätin Ruth Humbel, die die zuständige Subkommission präsidiert. Im Herbst soll die Vorlage bereitliegen. Spitäler, Ärzte und Krankenkassen reagierten bislang positiv. Es gelte, nun auch die Kantone ins Boot zu holen.