Spital Limmattal
Chefarzt stellt Fallzahlen für heikle Operationen infrage

Leistungsaufträge für heikle Operationen würden nach einseitigen Kriterien vergeben, sagt Chefchirurg Urs Zingg – er ist nicht alleine mit dieser Meinung.

Florian Niedermann
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Tumoroperation im Limmattalspital Schlieren. (Symbolbild)

Tumoroperation im Limmattalspital Schlieren. (Symbolbild)

Emanuel Per Freudiger

Wer sich heute einer Mastdarmentfernung unterziehen muss, kann dies im Kanton Zürich nur noch in einigen ausgewählten Spitälern tun.

Der Grund: Den Leistungsauftrag für solch komplexe Eingriffe erteilt die kantonale Gesundheitsdirektion einem Spital nur noch dann, wenn es nachweisen kann, dass es über die nötige Praxis verfügt.

Seit 2012 gilt für die hochspezialisierte Medizin wie etwa der Speisröhren-, Herz- oder Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie: Spitäler, die Eingriffe eines Operations-Typus weniger als 10 Mal pro Jahr durchführen, werden dafür nicht mehr zugelassen. Im Spital Limmattal wird nun Kritik an dieser Vergabepraxis laut.

Laut Urs Zingg, Chefarzt der chirurgischen Klinik im «Limmi», bilden die institutionellen Fallzahlen nämlich keine ausreichende Entscheidungsgrundlage, um Spitälern Leistungsaufträge zuzusprechen oder abzuerkennen. Es könne etwa vorkommen, dass in einem Spital 15 Chirurgen total 40 Pankreas-Entfernungen pro Jahr durchführen, sagt er.

Damit hat die Institution das Soll für den Leistungsauftrag des Kantons bei weitem übertroffen. Doch die einzelnen Chirurgen haben, für sich betrachtet, weniger als 10 solcher OPs vollzogen. «Die individuellen Fallzahlen der Ärzte sind also genauso wichtig wie die institutionellen», erklärt Zingg.

Zudem sollten seiner Meinung nach bei der Leistungsvergabe auch Qualitätskriterien beachtet werden: Dazu gehören die Mortalitätsrate der Patienten während des Spitalaufenthalts, bei Krebspatienten die Überlebensdaten nach zwei oder fünf Jahren, die Beteiligung des Spitals an der wissenschaftlichen Forschung und schliesslich auch das Weiterbildungsangebot für die Ärzte.

«Denn schliesslich muss die Ausbildung der kommenden Ärztegeneration gesichert sein», so Zingg.

20 Fälle pro Jahr verlangt
Die Gesundheitsdirektion folgt mit der Fallzahlenregelung einer Empfehlung der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) und deren interkantonalen Vereinbarung der hochspezialisierten Medizin. Die GDK wollte den Spitälern 2013 vorschreiben, dass sie nach einer Übergangsfrist mindestens 20 Operationen pro Jahr erbringen müssen, um einen Leistungsauftrag für den entsprechenden Operationstyp zu behalten.

Sie argumentiert, in Anlehnung an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), dass «eine gesicherte, wissenschaftliche Evidenz dafür besteht, dass Krankenhäuser mit grösseren Behandlungsvolumina eine niedrigere Mortalität und bessere Langzeitergebnisse aufweisen».

16 Spitäler in der Schweiz fochten diesen Beschluss jedoch an – und traten damit ein juristisches Verfahren los. Die Zürcher Gesundheitsdirektion übernahm aber die Vorgaben der GDK für jene Spitäler, die nicht rekurrierten, und erliess eine entsprechende Spitalliste. Sie legte das Minimum bei den meisten Operationstypen jedoch bei 10 Fällen pro Jahr fest.

Hansjörg Lehmann, Geschäftsfeldleiter Gesundheitsversorgung bei der kantonalen Gesundheitsdirektion, rechtfertigt diese Vergabepraxis auf Anfrage. Er verweist darauf, dass «viele wissenschaftliche Studien einen Zusammenhang zwischen der Qualität der Operationen und Fallzahlen» nachgewiesen hätten und dass darin «meist das Team und nicht nur der Operateur relevant» sei.

Bei einigen Operationen könne auch die Fallzahl des Operateurs relevant sein, räumt die Gesundheitsdirektion aber ein, und zum Teil gar die Kombination von Spitalfallzahlen und Operateurfallzahlen. In der Vergangenheit wiesen verschiedene Medien, zuletzt etwa Anfang September der «Tages-Anzeiger», darauf hin, dass es sich wegen des Mortalitätsrisikos lohne, bei heiklen Operationen «ein grosses Spital mit hohen Fallzahlen» aufzusuchen.

Daten sind widersprüchlich
Den Schluss, dass alleine die institutionellen Fallzahlen das Mortalitätsrisiko beeinflussen, würden statistische Erhebungen widerlegen, sagt Zingg. Und tatsächlich weist das BAG in der aktuellsten Statistik der Jahre 2012 und 2013 bei verschiedenen hochspezialisierten Operationstypen Zahlen aus, ihm recht geben: Bei Dickdarmentfernungen verzeichnete das «Limmi» 2013 beispielsweise 136 Fälle, wobei es zu 4 Todesfällen kam; die Mortalitätsrate lag demnach bei 2,9 Prozent.

Die Hirslanden Kliniken führten im gleichen Jahr 289 mal einen solchen Eingriff durch. Die Sterberate betrug aber 3,8 Prozent. Und im Triemlispital lag die Mortalität bei 234 Operationen gar bei 6,4 Prozent. Ein ähnlich widersprüchliches Bild zeigt sich aufgrund dieser Datenreihen bei der Pankreas-Chirurgie.

Zingg räumt zwar ein, dass diese Daten wegen des Transfers von den Spitälern zur Gesundheitsdirektion und von dieser schliesslich an das BAG «mit Vorsicht zu geniessen» seien. In der Tendenz stimme das Bild jedoch und zeige damit auf, dass Fallzahlen alleine keine Schlüsse auf das Mortalitätsrisiko in einem Spital zulassen, erklärt er.

Seine Einschätzung teilt auch Felix Schneuwly, Gesundheitsexperte beim Internet-Vergleichsdienst «Comparis». Vor kurzem stellte er in der «BZ Basel» die institutionellen Mindestfallzahlen als Zuteilungskriterium infrage: «Wenn schon, sollten diese Fallzahlen pro Operateur oder pro Team erhoben werden», liess er sich zitieren.

Zingg sieht sein Spital durch die Leistungsauftrags-Regelung in der hochspezialisierten Medizin nicht im Nachteil, wie er sagt. Das «Limmi», fallzahlenmässig das viertgrösste öffentliche Spital im Kanton, bewarb sich 2011 um die Mastdarm-Operationen sowie um komplexe Eingriffe bei stark übergewichtigen (adipösen) Patienten.

Und aufgrund der nachgewiesenen Fallzahlen erhielt es die entsprechenden Leistungsaufträge auch. In diesen beiden Gebieten strebt das Spital zwar höhere Fallzahlen an. Andere hochspezialisierte Eingriffe seien für das «Limmi» derzeit aber kein Thema, sagt Zingg.

Und dies, obwohl der Chefarzt der chirurgischen Klinik ein erfahrener Spezialist im Bereich der Pankreas-Operationen ist. Als er 2011 ins Spital Limmattal kam, erhielt dieses den Leistungsauftrag für Bauchspeicheldrüsenoperationen nicht mehr, weil sein Vorgänger keine ausreichenden Fallzahlen nachweisen konnte.

Eine Alternative ergab sich aber im Triemlispital: Mit dem dortigen Chefarzt Markus Weber baute Zingg ein Kompetenzzentrum für Pankreas-Chirurgie auf, das 2014 von der deutschen Krebsliga aufgrund der Fallzahlenvorgaben (30 institutionelle und mindestens 10 individuelle Operationen pro Arzt und Jahr) zertifiziert wurde.

Operiert wird nur im Triemli
Bauchspeicheldrüsen-Patienten aus den Trägergemeinden des Limmattalspitals klärt das «Limmi» noch heute vollständig in Schlieren ab. Die Operationen nimmt Zingg aber ausschliesslich im Triemli-Spital vor, weil dieses den Leistungsauftrag für Pankreas-Resektionen hat. In diesem Jahr wurden alleine bis im August elf Limmattaler Patienten so behandelt.

Zingg ist mit diesem System sehr zufrieden, nennt die Zusammenarbeit zweier Spitäler gar «zukunftsweisend». Dies aus mehreren Gründen: Zum einen hat er mit seinem Kollegen im Triemli immer jemanden zur Seite, mit dem er seine Diagnosen und chirurgischen Eingriffe «kritisch diskutieren» kann, wie der Chirurg sagt: «Wenn man in der Hierarchie der Operateure mal zuoberst angelangt ist, passiert das sonst womöglich nicht mehr.»

Zum anderen erhalte das gesamte Operationsteam so zusätzliche Fälle und damit mehr Erfahrung.

Auch wenn Zingg dem System der Zentralisierung viel abgewinnen kann, geht sie ihm im nationalen Kontext zu weit, wie er sagt: «Auf mich macht es den Eindruck, dass die Gesundheitsdirektorenkonferenz die Fallzahlenregelung vor allem auch deshalb einführte, um in der hochspezialisierten Medizin ein Überangebot zu verhindern», sagt er.

Die kantonale Gesundheitsdirektion räumt auf Anfrage ein, dass das übergeordnete - Beschlussorgan der Konferenz bei den Leistungsaufträgen «auf eine sinnvolle Konzentration der Leistungen» achte.
Zingg warnt davor, dass eine zunehmende Zentralisierung der medizinischen Leistungen dem Gesundheitssystem schaden würde – etwa falls die Gesundheitsdirektorenkonferenz die Fallzahlen-Schwelle für Leistungsaufträge wie ursprünglich beabsichtigt auf 20 Fälle erhöht: «Wenn regional ausgerichtete Spitäler für gut ausgebildete Chirurgen nicht mehr attraktiv sind, weil sie keine Leistungsaufträge erhalten, leidet darunter das chirurgische Know-how des Spitals generell», sagt er.

Und damit verliere das Gesundheitswesen als Ganzes an Qualität.