Die Angst, zu früh für tot erklärt zu werden, ist eine Urangst des Menschen. Nun lassen auch neue Regelungen in der Transplantationsmedizin Zweifel darüber aufkommen, ob ein Mensch tot genug ist, wenn ihm Organe entnommen werden.

Dabei war bis jetzt alles klar: Gemäss dem Transplantationsmedizingesetz, das seit 2007 in Kraft ist, sind wir tot, wenn die Funktionen unseres Hirns «einschliesslich des Hirnstamms irreversibel ausgefallen sind». Die Festlegung eines Todeszeitpunktes ist nötig, weil die Ärzte nur von Toten lebenswichtige Organe entnehmen dürfen, ohne sich der Tötung schuldig zu machen. Das Hirntodkriterium gilt praktisch in allen Ländern.

Für die Feststellung des Todes verweist das Gesetz auf die für Ärzte verbindlichen «medizin-ethischen Richtlinien» der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW). Diese schrieb bisher vor, dass ein Chirurg nur dann Organe entnehmen darf, wenn zuvor der Hirntod festgestellt worden ist: Der Funktionsausfall musste nach einer Beobachtungszeit von mehreren Stunden ein zweites Mal nachgewiesen oder durch technische Zusatzuntersuchungen gesichert werden.

Nun gerät das rechtlich klare Gerüst ins Wanken. Der Bundesrat will das Gesetz anpassen, um Grenzgänger bei der Organzuteilung gleichzustellen. Dabei hat er gleich noch an den Bestimmungen darüber herumgeschraubt, wann ein Mensch für tot erklärt wird.

Im Gesetz, das derzeit in der Vernehmlassung ist, wird das jedoch nicht direkt ersichtlich. Modifiziert sind nur Artikel 8 und 10. Artikel 8 ermöglicht neu, dass die Angehörigen des Patienten schon vor dessen Hirntod auf die Organentnahme angesprochen werden dürfen. Das war bisher nicht explizit erlaubt, weil man vermeiden wollte, dass lebenserhaltende Massnahmen zwecks Organbeschaffung abgestellt werden. Artikel 10 erlaubt neu organvorbereitende Massnahmen an urteilsunfähigen, lebenden Menschen auch dann, wenn man nicht weiss, ob der Patient überhaupt bereit wäre, seine Organe zu spenden. Das war bisher verboten. Das Bundesamt spricht von «Präzisierungen». Wie brisant diese «Präzisierungen» sind, wird erst klar, wenn man die Gesetzeserläuterungen und die ebenfalls revidierten medizin-ethischen Richtlinien der SAMW studiert. Hier erfährt man, dass das Todeskriterium auf eine vom Hirntod unabhängige Patientengruppe ausgeweitet wurde: auf die Spender ohne schlagende Herzen, die so genannten «Non-heart-beating-Donors».

Tot nach 10 Minuten Herzstillstand?

Demnach dürfen die Mediziner nicht nur von Hirntoten, sondern auch von Menschen mit «irreversiblem» Herzstillstand Organe entnehmen. Deshalb wurden auch Artikel 8 und 10 angepasst: Die Mediziner müssen rasch handeln, damit die nicht mehr durchbluteten Organe noch brauchbar sind. Relevant für die Organentnahme sind die Patienten, die lebenserhaltende Massnahmen erhalten, weil man bei diesen – durch das Einstellen der Massnahmen – einen Herzstillstand «kontrolliert» auslösen und die Organentnahme planen kann. Diese Patienten liegen auf der Intensivstation und sind meist ohne Bewusstsein. Sie sind aber nicht hirntot.

Was rechtfertigt also bei dieser Patientengruppe die Organentnahme? Für Theodor Weber vom Bundesamt für Gesundheit ist die Antwort einfach: «Nach einem Herzkreislaufstillstand tritt unweigerlich der Hirntod ein», sagt er. Am Todeskriterium Hirntod ändere sich somit nichts. Im Gesetz müsse diesbezüglich nichts geändert werden.

Wann nach dem Herzstillstand der Hirntod eintrifft, ist jedoch umstritten. In den USA erklärt man den Menschen bereits 2 Minuten nach dem letzten Herzschlag für tot, in Spanien nach 5 Minuten, in Italien nach 20. Wann ist der Mensch in der Schweiz tot? «Nach 10 Minuten ununterbrochenem Kreislaufstillstand», sagt Weber, «ist der Mensch garantiert tot.» Ob wirklich keine Hirnaktivität mehr vorhanden ist, muss der Arzt nicht mehr überprüfen. Gemäss den SAMW-Richtlinien kann der Chirurg dem Patienten 10 Minuten nach dem letzten Herzschlag die Organe explantieren, sofern die Angehörigen der Entnahme zugestimmt haben. «Zusatzuntersuchungen sind nicht notwendig, da der dokumentierte Kreislaufstillstand über einen Zeitraum von 10 Minuten eine genügende Hirndurchblutung ausschliesst», steht in den Richtlinien.

Bewusstlos, aber nicht hirntot?

So sicher sind sich nicht alle. Für die deutsche Ärztekammer belegt jede erfolgreiche Reanimation, dass der Herzstillstand auch nach 10 Minuten nicht als sicheres Todeszeichen gelten kann. In Deutschland ist die Organentnahme nach Herzstillstand verboten. Der deutsche Medizinethiker Ralf Stoecker sagte kürzlich im Monatsmagazin «GEO» zur Herzstillstands-Problematik, er halte es für sehr wahrscheinlich, dass viele herztote Organspender zwar bewusstlos, aber nicht hirntot sind.

Auch der Bundesrat stand bei der Einführung des Transplantationsgesetzes dem Herzstillstand als Todeszeichen noch skeptisch gegenüber, weil «das Risiko besteht, dass die spendende Person zu früh für tot erklärt wird», wie er in der Botschaft festhielt.

Das ganze Konstrukt mit Gesetz, Verordnung und Verweis auf Ärzterichtlinien ist so verzwickt, dass selbst erfahrene Juristen nicht sicher sagen können, nach welchen Kriterien die Ärzte neu Organe entnehmen dürfen. «Das Transplantationsmedizingesetz allein ist klar», sagt der Basler Staatsrechtler Markus Schefer. «Es gilt der Hirntod und dieser muss zwingend festgestellt werden.» Wenn die neuen Ärzterichtlinien sagen, dass eine Prognose darüber, wann der Hirntod eintreffe, ausreiche, dann sei dies nicht gesetzeskonform. «Eine Prognose ist keine Feststellung.» Wolle man aber den Herzstillstand als Todeskriterium einführen, so müsse man das Gesetz entsprechend ändern, «denn dabei handelt es sich um eine Vorverlegung des Todeszeitpunktes».

Nur Schwerverletzte und -kranke

Aus dem Gesetz geht auch nicht klar hervor, welche Herzstillstand-Patienten nun als Spender infrage kommen. Fragt man bei der SAMW nach, wird man auf Franz Immer verwiesen. Immer ist Direktor der Organ-Stiftung Swisstransplant und hat im vergangenen Jahr in der Ärztezeitung zwecks Erhöhung der Organspenderzahlen «entschiedenes Handeln» gefordert. Die Frage, ob nun Koma-, Schlaganfall- oder Herzinfarktpatienten als neue Spender infrage kämen, verneint er entschieden. So «breit formuliert» werde man «dem Sachverhalt» nicht gerecht. «Ausschliesslich Menschen nach schwerstem Schlaganfall, Unfallopfer mit schwersten Hirnschädigungen, Herzinfarkt-Patienten, die nicht rechtzeitig reanimiert werden konnten oder Menschen mit aussichtsloser Prognose, sind potenzielle Spender», sagt er. Über den Schweregrad der Schädigung äussern sich aber weder Gesetz noch SAMW-Richtlinien.

Ruth Baumann-Hölzle, Leiterin des Zürcher Instituts für Ethik im Gesundheitswesen «Dialog Ethik», hat Mühe mit dem «zweiten Todeskriterium» für die Organentnahme: «Der Sterbeprozess wird dem Spendeprozess untergeordnet. Und man eröffnet die Möglichkeit, dass in den Entscheid, lebenserhaltende Massnahmen einzustellen, neu auch das Interesse an den Organen einfliessen kann.» Franz Immer hingegen findet es «äusserst störend, dass man den involvierten Notfall- und Intensivmedizinern kein ethisches Handeln zutraut.» Jeder Arzt handle zuerst zum Wohl des Patienten, und erst, wenn dessen Prognose aussichtslos sei, komme das Thema Organspende auf. Die Regeln seien verbindlich, klar und streng.

Verfassungswidrig?

Zum Wohl des Patienten sind die Regeln jedoch nicht immer. In einem ethischen und rechtlichen Graubereich liegt auch der Vorschlag, vorbereitende Massnahmen am urteilsunfähigen, lebenden Patienten ohne dessen Einwilligung vorzunehmen. Demnach kann der Chirurg an der Leiste des Patienten einen Schnitt machen, einen Katheter in ein Blutgefäss einführen und so den Organen Nähr- und Konservierungslösungen zuführen; sie stoppen den Verwesungsprozess. «Das ist eine Grenzüberschreitung», sagt Ruth Baumann-Hölzle. «Damit wird ein urteilsunfähiger Mensch klar für fremde Zwecke instrumentalisiert, denn in keiner Art und Weise kann ein Selbstinteresse geltend gemacht werden.» Der Eingriff widerspricht womöglich auch der Verfassung, die jedem das Recht auf körperliche Unversehrtheit garantiert. «Der Eingriff ohne Einwilligung ist heikel», sagen Schefer und Schweizer. «Wir wissen nicht, was beim Sterben passiert. Vermutlich durchlebt der Mensch in dieser Phase viele Kämpfe und Bewusstseinsstadien. In diesem Zustand noch einen operativen Eingriff, zum Wohl eines Dritten, vorzunehmen, sollte aus ethischen Gründen verboten bleiben», sagt Schweizer.