Der Bundesrat hat fast Wort gehalten. Die Gesundheitskosten sollen fürs nächste Jahr um 450 Millionen Franken weniger stark steigen, was die Prämien um 1,5 Prozent pro Person entlastet. Möglich macht das der abgeänderte Ärztetarif Tarmed, der 2018 in Kraft tritt. Zwar ist der bundesrätliche Eingriff in die komplexe Tarifstruktur unter Ärzten höchst umstritten: Es geht ums Geld. Doch sogar liberale Politiker begrüssen die Intervention des Staates. Zu hoch ist der Druck angesichts der steigenden Prämienlast und gleichzeitig zu blockiert und ausweglos erscheint die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Krankenversicherern an der dringend notwendigen Tarifrevision.

Bundesrat Alain Berset hat erst versprochen, 700 Millionen einsparen zu wollen. Doch er hat den schärfsten Kritikern nachgegeben und Einschnitte bei Kinderärzten bleiben lassen. Ihre Aufwände werden bereits heute über den Tarif kaum gedeckt. So räumte Berset ein, die Kinderärzte hätten sich zu Recht gewehrt. Ein Kind zu behandeln, sei aufwendiger als einen Erwachsenen. Zwei Ansätze, wie Berset die Kinderärzte entlasten will:

Das Patientengespräch, das neu auf 20 Minuten begrenzt werden soll, darf bei Kindern unter sechs Jahren länger dauern.

Die Dignitäten, die dazu führen, dass Ärzte mit längerer Ausbildung auch mehr verdienten, werden abgeschafft. So werden Haus- und Kinderärzte auf einen Schlag bessergestellt.

Die Schwierigkeit, Kindermedizin über den Tarmed richtig abrechnen zu können, schien erkannt. Auch Gesundheitspolitiker glaubten, Bundesrat Berset hätte die Ungerechtigkeiten zwischen den Berufsgruppen sowie die nicht sachgerechte Abgeltung ausbügeln können.

Nun zeigt sich aber, dass nicht alle Kinderärzte aufatmen können. Agnes Genewein, Spezialärztin für Neonatologie am Kinderspital beider Basel, leitet auch die Allianz Kinderspitäler der Schweiz (AllKidS). «Schon vor der Tarifänderung kämpften die Kinderspitäler mit Defiziten im ambulanten Bereich», sagt sie. Nun werde die Situation noch verschärft. «Mit der Tarifänderung liegt die Kostendeckung voraussichtlich unter 70 Prozent.» Hinzu kommt, dass Kinder im Spital zu fast 95 Prozent ambulant behandelt werden. Das heisst, der Tarmed ist massgebend für die Finanzen der Kinderspitäler.

Kaum niedergelassene Spezialisten

Die Gründe für die schlechte Kostendeckung sind vielfältig. Im Wesentlichen liegt es aber daran, dass der Tarmed auf die Behandlung von Erwachsenen in Arztpraxen ausgerichtet ist. Für die Behandlung von Kindern gibt es kaum niedergelassene Spezialisten. Spezialabklärungen finden alle in Kinderspitälern statt. So trifft etwa die Abschaffung der Dignitäten im Fall der Kindermedizin nicht die Ärzte in den Praxen, sondern die Spitäler.

Überhaupt zeigt sich, dass der Aufwand für Kindermedizin schlecht im Tarif abgebildet ist. Technische Leistungen wie die Durchführung eines MRI seien für Kinder viel aufwendiger, so Agnes Genewein. Ein MRI funktioniere nur, wenn das Kind ruhig liege. Dazu brauche es mehr Pflegepersonal und allenfalls einen Anästhesisten, um das Kind ruhigzustellen. Analog dazu liegt die Produktivität in Operationssälen bei Kinderchirurgie deutlich unter jener von Erwachsenen. Grund dafür seien die sehr kurzen Eingriffe, sagt Genewein. «Manchmal dauern sie kaum zehn Minuten, benötigen aber eine lange Vor- und Nachbereitungszeit der Operation.» Kommt hinzu, dass ein Kind auch bei klei- nen Eingriffen manchmal eine Vollnarkose braucht, ein Erwachsener nicht. Die Folge: Die Vergütung deckt die Aufwände nicht.

Zwar ist es möglich, zusätzliche Arztleistungen über den Tarif abzurechnen, nicht aber die Pflege. Der hohe Personalaufwand ist der dritte gewichtige Faktor, wieso die Rechnung für die Kinderspitäler nicht aufgeht. Im Unterschied zu einem Erwachsenen in einer Arztpraxis muss ein Kind im Spital viel enger betreut werden. Pflegeleistungen sind aber in den Technischen Leistungen (TL) schon miteinberechnet und werden pauschal abgegolten. Der Zusatzaufwand wird nicht vergütet.

Für Kinderspitäler summieren sich Kosten, die ungedeckt bleiben. Nicht überall wird das sichtbar. Kinderspitäler, die grösseren Institutionen angeschlossen sind, werden in der Regel durch diese quersubventioniert. Bei den eigenständigen Kinderspitälern in Basel, Zürich und St. Gallen wirken sich die ungedeckten Kosten auch auf die Löhne der Ärzteschaft aus. Es brauche zunehmend viel Ideologie, um nach dem Kinderarzt noch eine Spezialisierung anzuhängen, sagt Agnes Genewein. Beispielsweise verdiene ein Kinderradiologe mit zwei Facharzttiteln (Radiologie und Kinderradiologie) weniger als die Hälfte eines Radiologen, der Erwachsene in seiner Praxis behandelt, schätzt Genewein.

Dass sich die Situation bald bessert, ist unwahrscheinlich. Erstens sind die Tarifänderungen fix und können nicht mehr geändert werden. Zweitens sehen weder Krankenkassen noch das Parlament einen Handlungsbedarf – entsprechende Vorstösse wurden unlängst abgelehnt. Ein Ausweg wäre die Revision des gesamten Tarmed. Doch es bestehen Zweifel, ob diese tatsächlich zustande kommt.