Gesundheitskosten
Steigende Prämien: Warum die Versicherten Jahr für Jahr zur Kasse gebeten werden

Auch im kommenden Jahr werden die Krankenkassen-Prämien ansteigen. Angesichts der steigenden Gesundheitskosten scheint es auch künftig kein Entrinnen von der Preisspirale zu geben. Doch was treibt die Kosten im Gesundheitswesen derart in die Höhe?

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Die Aufwände des Kantons für die Verbilligung der Krankenkassenprämien steigen erneut an.

Die Aufwände des Kantons für die Verbilligung der Krankenkassenprämien steigen erneut an.

Keystone

Sie geistern wieder herum, die Spekulationen, um wie viel die Prämien 2017 steigen werden. Erste Zahlen liess der Versicherungsverband Santésuisse letzte Woche durchsickern: Mit einem Zuschlag von vier bis fünf Prozent in der Grundversicherung müssten die Versicherten rechnen. Diese Woche hat Santésuisse die Zahl nach unten korrigiert und auf 3,5 Prozent festgelegt. Ob nun 3,5 oder 4 Prozent – die durchschnittliche Erhöhung dient für den einzelnen Versicherten sowieso kaum als Massstab: Je nach Krankenkasse, Franchise, Region und Versicherungsmodell unterscheiden sich die insgesamt 200 000 Prämien in der Schweiz – und mit ihnen auch das Ausmass des Prämienzuschlags, der zwischen zwei und zehn Prozent liegen kann.

Klar ist indes: Die Prämien werden weiter steigen, wie das seit Einführung des Krankenversicherungsgesetzes 1996 jedes Jahr geschah (siehe Grafik). Damals zahlte ein Erwachsener für das Standardmodell im Schnitt 173 Franken pro Monat. Bereits zehn Jahre später hatten sich die Prämien fast verdoppelt. 2006 zahlte ein Erwachsener 306 Franken und wiederum zehn Jahre später (2016) kostet die Grundversicherung im Schnitt 429 Franken.

Gründe des Kostenwachstums

Der schlechten Nachrichten nicht genug: Die Politik kriegt das Wachstum nicht in den Griff. Gesundheitsminister Alain Berset erklärte vergangenen Herbst, dass sich die Gesundheitskosten in kurzer Frist nicht stabilisieren liessen. Sogar die grössten Optimisten gehen nicht mehr davon aus, dass sich das Wachstum stoppen lässt. Nur: Warum ist das so? Einen einfachen Grund gibt es nicht, es sind mehrere Kostentreiber, die zusammenspielen:

Die Demografie: Die Bevölkerung wächst und altert. Beides kann zu einem höheren Bedarf an medizinischen Leistungen und somit zu höheren Kosten führen. Diese Erklärung ist nicht gänzlich von der Hand zu weisen. Doch fällt heute der Grossteil der Gesundheitskosten in den letzten zwei Lebensjahren eines Menschen an – unabhängig davon, wie alt er wird. Die Alterung der Gesellschaft alleine kann also nicht der Grund für die steigenden Kosten sein – im Gegensatz zu den Pflegekosten. Diese nehmen zu, weil ältere Menschen über längere Zeit Pflege beanspruchen.

Auch die wachsende Bevölkerung ist als Erklärung unzureichend. Das zeigen einerseits die stark steigenden Prämien pro Kopf. Andererseits ist bekannt, dass die Zahl der Ärztekonsultationen stärker wächst als die Bevölkerung. Der Ärzteverband FMH beharrt dennoch auf dem Demografie-Effekt: Dieser sei für höhere Kosten verantwortlich, weil die Bevölkerung jährlich 4,2 Millionen zusätzliche Konsultationen beanspruche.

Krankenversicherer und Bundesrat begründen das Kostenwachstum mit der Mengenausweitung. Das heisst, vereinfacht gesagt, es wird mehr behandelt, als zwingend nötig ist. Den Beweis dafür liefern aktuelle Zahlen des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Krankenversicherer. Vor drei Jahren passte der Bundesrat den Ärztetarif bei technischen Leistungen nach unten an. Kosten in der Höhe von 200 Millionen Franken hätten dadurch gespart werden sollen. Der Effekt blieb aus. Die Vermutung: Um die Ausfälle zu kompensieren, rechneten die Ärzte einfach zusätzliche Leistungen ab. Gemäss Santésuisse zeigt sich das etwa bei der Position «Leistungen in Abwesenheit des Patienten». Eine Leistung, die weder Patient noch Krankenkasse wirklich überprüfen kann. Gemäss Zahlen von «10 vor 10» stiegen die Kosten für diese Tarifposition von 200 Millionen Franken im 2010 auf 415 Millionen Franken 2015. FMH-Vizepräsident Urs Stoffel weist den Vorwurf der Mengenausweitung strikte zurück. Er erklärte gegenüber SRF, Leistungen in Abwesenheit des Patienten seien mit dem zunehmendem «administrativen Aufwand» eines Arztes zu erklären.

Auffällig ist die Zunahme der Kosten bei ambulanten Behandlungen, die zuletzt um fast 7 Prozent wuchsen. Zum Vergleich: Die Gesundheitskosten stiegen allgemein um 4 Prozent. Bis zu einem gewissen Grad steckt ein politischer Wille hinter dieser Diskrepanz. Ambulante Behandlungen in Arztpraxen oder Spitälern sind günstiger als stationäre. Der Patient kann nach der Behandlung nach Hause und muss nicht im Spital übernachten. Für den Prämienzahler ist die Verlagerung aber ein Nachteil: Stationäre Leistungen werden zu 55 Prozent von den Kantonen finanziert, ambulante Behandlungen hingegen vollumfänglich von der Krankenkasse.

Doch es gibt auch andere Gründe für die wachsenden Kosten im ambulanten Bereich: So hat die Ärztedichte in Grenzregionen wie Basel, Genf und dem Tessin stark zugenommen, was gemäss Experten zu mehr Kosten führt, weil der Gesundheitsmarkt vom Angebot getrieben sei. Mehr Ärzte bedeuten mehr Behandlungen und also auch mehr Kosten.

Und schliesslich wirkt der aktuelle, aber veraltete Ärztetarif Tarmed kostentreibend. Über ihn rechnen Ärzte ihre Leistungen ab. Er gilt unter Krankenversicherern als «Selbstbedienungsladen», weil sich bei jeder Behandlung verschiedene Positionen abrechnen lassen. Zudem enthält er Positionen, die ein Mehrfaches des tatsächlichen Preises kosten. Aus diesen Gründen soll das System revidiert werden. Bloss: Die sich über Jahre hinziehende Tarmed-Revision scheiterte diesen Sommer am Widerstand der Ärzte.

Obwohl sich die Behandlungen in den Spitälern zunehmend vom stationären in den ambulanten Bereich verlagern, steigen die stationären Kosten ebenfalls munter weiter. Zwar gibt es immer weniger Spitäler und immer weniger Spitalbetten und auch die Aufenthaltsdauer wird stetig verkürzt. Allerdings gibt es einen Gegentrend: Der Aufenthalt pro Patient und Tag wird immer teurer. Und die Zahl der Aufenthalte steigt. Auch die Einführung der Fallpauschalen hat bisher nicht zu Einsparungen geführt.

Krankenkassen: Stationäre Behandlung, Ambulante Behandlung, Verkauf Gesundheitsgüter, Standardprämien pro Monat und Kosten Gesundheitswesen seit 1960

Krankenkassen: Stationäre Behandlung, Ambulante Behandlung, Verkauf Gesundheitsgüter, Standardprämien pro Monat und Kosten Gesundheitswesen seit 1960

Quelle BFS BAG / Grafik NCH/MTA

Die seit 1960 stetig wachsenden Kosten sind aber auch auf den technologischen Fortschritt im Gesundheitswesen zurückzuführen: Die Therapien werden immer raffinierter und auch effizienter, die Medizin hat in sechzig Jahren einen gewaltigen Sprung gemacht. Infektionskrankheiten können so gut bekämpft werden, dass sie kaum mehr tödlich verlaufen und viel weniger Kosten verursachen. Hingegen kann Krebs heute zwar in vielen Fällen behandelt werden, die sehr teuren Medikamente fallen aber gerade im ambulanten Bereich der Spitäler finanziell stark ins Gewicht.

Der Preis des Fortschritts zeigt sich also vor allem bei Medikamenten. Die neue Generation stellt das solidarisch finanzierte Gesundheitswesen vor ethisch heikle Fragen: Wie teuer darf eine Therapie sein, die ein Leben um ein halbes Jahr verlängert? 60 000 Franken? 200 000 Franken? Eine halbe Million? Diese Fragen beschäftigen uns in Zukunft noch verstärkt, weil immer mehr teure, aber innovative Medikamente auf den Markt kommen.

Trotzdem: Die viel gescholtenen Medikamentenpreise haben sich im Vergleich zu anderen Gesundheitsbereichen in den letzten zwanzig Jahren auf den ersten Blick am geringsten verändert. 1996 verkauften Ärzte und Apotheken Medikamente im Wert von 3,8 Milliarden Franken. 2013 waren es 6,3 Milliarden. Doch das ist nur die halbe Wahrheit: Medikamente, die in Spitälern verabreicht werden, sind in dieser Rechnung nicht enthalten, sondern werden den Fallpauschalen stationärer Behandlungen zugerechnet – und fliegen so unter dem Radar der Statistiker.

Schliesslich ist auch das Bedürfnis nach besserer Gesundheit gestiegen und mit ihm die Ansprüche der Patienten. Macht eine Hüftoperation für einen 85-Jährigen noch Sinn? Und wie viele Ultraschalls sind während einer Schwangerschaft nötig? Auch der Abbau des Leistungskatalogs in der obligatorischen Krankenversicherung ist ein Tabu. Der Trend geht eher in Richtung Ausbau: 2009 stimmte eine deutliche Mehrheit der Bevölkerung für die Kassenpflicht homöopathischer Behandlungen und ergänzte den Leistungskatalog um einen weiteren Bereich. Das schlägt sich auf die Prämien nieder.