Gesundheit
Sinkende Prämien? Eine Illusion!

Der Dietiker Allgemeinmediziner René Schmid kann im Gesundheitssystem keinen Sparwillen erkennen.

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René Schmid, Arzt

René Schmid, Arzt

Schweiz am Sonntag

Von Jürg Krebs

Sinkende Krankenkassenprämien? Für René Schmid, Präsident des Ärztenetzwerks Zürich West und Dietiker Hausarzt, ist dies eine Illusion - ausser die Gesellschaft denkt radikal um. Doch das kann dauern.

Im Kanton Zürich droht 2010 eine Erhöhung der Krankenkassenprämien um happige 8 Prozent. Die hohen Prämien sind eine tickende gesellschaftliche Zeitbombe. Kein Zweifel, es muss gespart werden. Welchen Beitrag können Hausärzte leisten?
René Schmid: Die günstigste Medizin ist die Hausarztmedizin, sie muss deshalb gestärkt werden.

Das heisst, sparen sollen wie immer die anderen?
Das ist kein Abschieben des schwarzen Peters. Die Statistik zeigt: Die Kosten stiegen bei den Hausärzten zuletzt um 3, 4 Prozent. Das ist etwas höher als die allgemeine Teuerung. Einen Kostensprung verzeichnete mit bis zu 14 Prozent der ambulante Spitalsektor. Hier liegt also am meisten Sparpotenzial.

Die grossen Schweizer Parteien wollen die Hausarztmodelle der Krankenkassen fördern. Sie können zufrieden sein, das ist genau, was Sie fordern.
Tatsächlich tut sich etwas in diesem Bereich. Aber: Dieser Prozess dauert nun schon Jahre an. Abgegeben wurden bisher blosse Lippenbekenntnisse.

Auch diesmal?
Das Problem liegt nicht nur bei der Politik. Das Lobbying der Krankenkassen ist stark. Sie fahren eine Doppelstrategie. Einerseits bieten sie Hand für Hausarztmodelle, andererseits sind sie an ihnen nicht sonderlich interessiert, weil sie plötzlich 15 bis 20 Prozent ihres Umsatzes verlieren würden.

Daraus lässt sich folgern: Es fehlt nicht an guten Sparideen, es fehlt am Willen, diese umzusetzen.
Es muss klar gesagt werden: Im Gesundheitssektor verdienen viele sehr gutes Geld. Er prosperiert trotz Krise.

N ochmals: Welchen Sparbeitrag können Hausärzte leisten? Ein Vorschlag zur Güte: Wie stehts mit Praxisgemeinschaften, um Infrastrukturkosten tief zu halten?
Die Zukunft gehört, glaube ich, tatsächlich den Praxisgemeinschaften.

Worin liegt ihr Vorteil?
Praxisgemeinschaften sind nicht nur wegen der gemeinsam genutzten Infrastruktur attraktiv. Sie bieten neben Synergien Möglichkeiten für Teilzeitarbeit und zur Förderung des Nachwuchses. Wir Hausärzte müssen endlich zeigen, dass wir gebraucht werden und in Zukunft noch mehr.

Warum sind Sie nicht in einer Praxisgemeinschaft tätig?
Ich kann mir das vorstellen.

Was hält Sie davon ab?
Der Wechsel vom Einzelunternehmer Hausarzt zur Gemeinschaftspraxis ist kompliziert. Es funktioniert wie die Fusion zweier Firmen. Das macht die Sache teuer. Einfacher ist es, wenn sich Jungärzte von Beginn an zusammenschliessen. Ich muss ehrlich sagen, wenn ich mehr Zeit, Kraft und Geld hätte, würde ich gleich ein Gesundheitszentrum aufbauen, vielleicht mit einem kleinen Ambulatorium dran, wo integrierte Leistungen erbracht werden können.

Derzeit scheint es eher so, als sei der Hausarzt ein Auslaufmodell.
Das stimmt, und zwar deshalb, weil wir falsch kommunizieren. Statt zu demonstrieren und damit ein schlechtes Bild abzuwerfen, sollten wir einmal zeigen, was für einen tollen Job wir haben. Wir jammern, dass wir nicht angesehen sind. Alles Quatsch. Wenn ich sehe, welches Vertrauen uns unsere Patienten entgegenbringen, dann sind wir sehr wohl angesehen. Zu wenig Verdienst? Ich kenne keinen Hausarzt, der am Hungertuch nagen muss.

Der Trend führt Patienten heute weg vom Hausarzt und direkt in die Notaufnahme der Spitäler. Dort wird die ganze Maschinerie angeworfen, und ein einfacher Husten wird zur Kostenbombe. Seine Behandlung kostet im Spital je nach Quelle zwischen vier- und zehnmal mehr.
Niemand kennt den Patienten so gut wie der Hausarzt. Das macht eine Behandlung effizienter und damit kostengünstiger. Deshalb noch einmal: Wird die Hausarztmedizin gestärkt, kann gespart werden.

Können Sie dies konkretisieren?
Dazu zwei Beispiele: Im Endstadium eines Krebspatienten kann es sinnvoll sein, statt lebenserhaltender, aber teurer Spitalleistungen eine Hausarztbetreuung zu Hause in Anspruch zu nehmen, die auf Linderung des Leides und psychologische Betreuung zielt. Dafür müssten Patienten aber von Onkologen an uns zurückgewiesen werden. Das geschieht zu selten. Oder: Ein Patient kommt wegen eines körperlichen Leidens, dessen eigentliche Ursache ein Familien- oder Arbeitskonflikt ist. Der Hausarzt kann dann auch einmal darauf verzichten, ein Medikament abzugeben. Das kann sich kein Spitalarzt leisten, weil es rechtlich sonst als unterlassene Hilfeleistung gilt.

Der Hausarzt als Psychiater?
Die Psychologie ist ein ganz grosser Faktor meiner Arbeit. Ich muss die Leute häufig beruhigen. Sendungen wie «Emergency Room» oder «Sprechstunde Gesundheit» erzeugen Ängste und verunsichern die Leute vielmehr, als dass sie helfen. Aufgrund eines selbst angeeigneten Pseudowissens neigen die Leute dann eher dazu, zum Arzt zu gehen.

Sendungen als Marketinginstrument?
Ja genau.

Kein Gut in der Schweiz unterliegt derart hohen Preissteigerungen. Warum steigen die Kosten derart dramatisch?
Es gibt immer mehr alte Leute, die zudem immer älter werden, und da im letzten Lebensjahr rund 80 Prozent der Gesundheitskosten eines Menschen anfallen, steigen diese insgesamt. Hinzu kommt der technische Fortschritt, dessen Innovationen Behandlungen teuer machen.

Tut es häufig nicht auch ein altes Röntgengerät anstelle eines modernen, aber teuren MRI?
Ganz klar. Doch dieser Fortschritt ist nicht aufzuhalten. Noch etwas darf nicht unterschätzt werden: Um gesund zu werden, sind die Menschen bereit, jeden Preis zu bezahlen. Das Credo lautet in so einem Fall: maximale Leistung - nicht optimale. Das wird von allen Seiten ausgenützt und treibt natürlich die Kosten.

Die Frage, welche Behandlung sinnvoll ist und welche nicht, ist nicht zuletzt eine ethische. Ist es nicht ein Problem, dass Sie als Arzt den hippokratischen Eid abgelegt haben, der Sie zur Hilfe verpflichtet?
Diese Frage muss tatsächlich von der Politik beantwortet werden. Und wieder geht nichts. Als die CVP kürzlich genau dies versuchte, wurde sie beschimpft, unchristlich zu sein. Offenbar ist es nicht einmal möglich, eine Frage aufzuwerfen, geschweige denn, diese mit allem Anstand zu diskutieren.

Wo führt dies hin? Die Politik ist handlungsunfähig, weil sie heisse Themen aus Rücksicht auf ihre Wählerschaft nicht diskutieren kann. Krankenkassen haben kein Interesse am Sparen, weil sie ihren Aktionären Umsatzeinbussen erklären müssten. Dasselbe gilt für die Pharmaindustrie und bis zu einem gewissen Grad auch für Spitäler. Und die Ärzteschaft liest Patienten jeden Wunsch von den Augen ab. Ein hoffnungsloser Patient.
Die Situation wird sich nicht ändern. Die Kosten werden weiterhin steigen.

Das kann sich in absehbarer Zeit aber der grösste Teil der Schweizer Haushalte gar nicht mehr leisten. Aktuell bezahlen sie durchschnittlich 11 800 Franken pro Jahr an Krankenkassenprämien.
Das Krankenversicherungsgesetz, das KVG, führte vor 15 Jahren weg von der staatlichen hin zur privaten Finanzierung. Das Problem verschob sich de facto aber lediglich vom Bund auf die Kantone, die nun eben ihrerseits einen Teil der Prämien subventionieren. Die Zahl der Prämienverbilligungen nimmt zu. Die Änderung des KVG hat versagt.

Was tun?
Der Staat kommt generell nicht dar-um herum, einen Teil der Gesundheitskosten selbst zu tragen. Weiter muss endlich der Risikoausgleich zwischen den Kassen funktionieren. Krankenkassen mit vielen risikoreichen Versicherungsnehmern reagieren sonst mit Billigkassen, um risikoarme Kunden zu locken und so ihr Risiko auszugleichen. Billigkassen mögen zwar jungen Leuten tiefere Prämien bescheren, das System insgesamt wird nicht entlastet.

Billigkassen werden nach ein, zwei Jahren massiv teurer, weil die Administrationskosten durch die grosse Zahl neuer Kunden steigen.
So ist es. Dann wechselt der Versicherungsnehmer wieder, und das Spiel beginnt von neuem. Das sind unnötige und teure Reibungsverluste.

Also eine Rückkehr zu alten Zeiten?
Ja, und das aus gutem Grund. Alle ökonomischen Modelle funktionieren im Gesundheitswesen nicht. Die Ökonomie will Mehrwert schaffen und diesen vergütet haben. Das ist auch ihr Ziel, wenn man sie im Gesundheitswesen gewähren lässt. Eine Krankheit, ein kranker Mensch ist aber keine Ware, die man handeln kann.

Aber er kann günstiger oder teurer behandelt werden?
Ein Patient kann nicht sagen: «Wenn die Behandlung 20 Prozent günstiger ist, bin ich etwas weniger krank.» Ein Patient will so schnell wie möglich gesund werden. Es geht nicht mehr um Preis/Leistung, sondern nur noch um Leistung. Die Ökonomie spielt nur in einem ganz speziellen Segment, und zwar dort, wo eine Operation rationell und damit kostengünstig durchgeführt werden kann, etwa bei einer Blinddarmoperation.

In diesem Segment sind Privatkliniken tätig, weil es Geld zu verdienen gibt.
Genau. Für chronisch Kranke und Demente gibt es keine rationelle Medizin. Da halten sich Privatkliniken lieber heraus, weil jeder Behandlungsprozess individuell ist und deshalb teuer. Aus ökonomischer Sicht im besten Fall ein Nullsummenspiel.

Damit wären wir bei der Frage: Welche Medizin ist sinnvoll? Haben Sie eine Antwort darauf?
Wir brauchen wieder eine ganzheitliche Sichtweise auf unser Leben. Ähnlich, wie es nach dem Bankendesaster für das Wirtschaftssystem gefordert wird. Wir müssen zurück zu einer Harmonie unserer äusseren und inneren Welt. Das Leben ist keine Maschine, das nach technischen und statistischen Kriterien beurteilt werden kann.

Was meinen Sie damit?
Die Medizin enthält ganz viele soziale Aspekte, und die können nicht ökonomisch angegangen werden. Im medizinischen Zusammenhang gilt es primär zu akzeptieren, dass das Leben endlich ist. Das würde bedingen, dass Ethik, Moral, aber auch Religion wieder mehr Platz in der Gesellschaft erhalten, denn es sind diese Bereiche, die Antworten bereithalten, wenn das Leben sich zu Ende neigt. Nur auf dieser Basis kann eine vernünftige Medizin betrieben werden. Was vernünftig bedeutet, ist letztlich von Natur aus individuell.

Aus Sicht es Patienten?
Auch aus Sicht des Arztes. Ich muss als Arzt die Freiheit haben, mich auf den Patienten rational und psychologisch einlassen zu können. Also ihm nicht nur ein Pille zu verschreiben, die hilft, sondern ihn auch psychologisch zu unterstützen. Die Pille ist gesellschaftlich akzeptiert, die psychologische Hilfe nicht generell. Was den letzten Lebensabschnitt anbelangt, da helfen Ärzten Patientenverfügungen als Orientierung, welche medizinischen Leistungen noch erbracht werden sollen.

Es wird aber kaum ein Mensch freiwillig auf fünf Jahre seines Lebens verzichten.
Doch, das gibt es. Gerade hat mir eine ältere Patientin gesagt, dass sie die Hüfte nicht mehr operieren lässt. Sie akzeptiert das Schicksal ihres Alters und verzichtet auf eine Behandlung.

Ist mit sinkenden Gesundheitskosten zu rechnen, wenn der Staat die Führung wieder übernimmt?
Er kann das Gesundheitssystem wieder auf die Basis der Hausarztmedizin stellen und damit zumindest einen ersten wichtigen Schritt tun. Doch alle Probleme sind dadurch nicht gelöst.

Auf überrissene Medikamentenpreise beispielsweise hat dies keinen Einfluss.
Nein. Die Preise werden nicht nur durch Parallelimporte hochgehalten. Läuft der Patentschutz auf ein Medikament aus, wird es etwas modifiziert neu auf den Markt gebracht. Statt günstiger Generika haben wir so teure Markenprodukte. Aber: Die Lösungsansätze, die wir besprechen, bleiben letztlich Flickwerk. Die grossen Veränderungen vollziehen sich nicht auf der rationalen Ebene, sondern auf einer anderen. Das Einzige, was etwas bringt, ist ein Umdenken. Dafür bedarf es aber philosophischer, psychologischer, religiöser Diskussionen, und dies auf eine ganze Volkswirtschaft übertragen. Genau diese Diskussionen werden, wie am Beispiel der CVP deutlich geworden, unterbunden.

Ein guter Teil des Lohnes fliesst in die Gesundheitskosten. Sind Krankenkassenprämien ihr Geld eigentlich wert?
Es gibt mehrere Studien, die zeigen, dass die Schweizer zufrieden sind mit dem Gesundheitssystem. Man muss also davon ausgehen, dass das System das Geld wert ist. Noch.

Die Kostenexplosion könnte den Eindruck erwecken, dass die Menschen immer kränker würden.
Nein, im Gegenteil, sie werden immer gesünder, werden immer älter und bleiben bis ins hohe Alter fit. Die Wahrnehmung von Gebrechen ist anders geworden. Es gibt einige, die liessen sich auch ignorieren.

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