Krankenkassen
Krankenkassen im Ländervergleich: Wer hat das beste System?

Je nach Staat bezahlen die Bürger unterschiedlich hohe Abgaben, Steuern oder Prämien, um gegen Krankheit versichert zu sein. So gehen nicht nur die Kosten auseinander, es erhalten auch nicht alle Versicherten dieselben Leistungen. Ein Vergleich.

Anna Wanner
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Andere Länder, andere Kosten für die Versicherten.

Andere Länder, andere Kosten für die Versicherten.

Die Schweiz gehört in fast allen Bereichen des Gesundheitswesens zu den Spitzenreitern. Nirgendwo arbeiten so viele Pfleger; auch Ärzte gibt es hier überdurchschnittlich viele. Das schlägt sich in den Kosten nieder. Gemäss Daten der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) gibt ausser den Norwegern und Amerikanern keine Nation so viel Geld für Gesundheit aus wie die Schweizer. 2012 waren das 6080 Dollar pro Person.

Zum Vergleich: Im OECD-Länderschnitt zahlte eine einzelne Person im selben Jahr knapp die Hälfte (3484 Dollar). Allerdings leben die Schweizerinnen auch länger als Bewohner anderer Staaten. Ob das mit der teureren Gesundheitsversorgung zusammenhängt, lässt sich nicht abschliessend beantworten. Denn die Schweizer leben auch gesünder als andere: Sie rauchen weniger und haben seltener mit Übergewicht zu kämpfen als der OECD-Durchschnitt.

Schweizer zahlen vieles selber

Der Einzelne verursacht in der Schweiz nicht nur durchschnittlich mehr Gesundheitskosten als anderswo. Er bezahlt auch einen grösseren Teil der bezogenen Leistungen aus der eigenen Tasche. Über Prämien, Franchisen und Selbstbehalt berappt eine Person, die in der Schweiz lebt, rund ein Viertel der Gesundheitskosten selbst.

Unter den europäischen Staaten ist das der Spitzenbetrag. In Frankreich und Holland bezahlen die Bürger etwa sechs Prozent der bezogenen Leistungen. Allerdings müssen im Gegensatz zu den Europäern die Mexikaner, Israelis und Amerikaner für ihre Gesundheitsversorgung tief in die Tasche greifen: Sie zahlen fast die Hälfte der Leistungen selbst. Das wirft auch soziale Fragen auf: Können sich alle Personen eine medizinische Grundversorgung leisten?

In Frankreich, Italien oder Deutschland finanziert sich das System über Lohnabgaben und Steuern – im Unterschied zur Schweiz, wo das System über Prämien finanziert wird, die unabhängig vom Einkommen berechnet werden. Allerdings beansprucht hierzulande etwa ein Drittel der Bevölkerung Prämienverbilligungen.

Günstigere Medikamente

Welches System besser funktioniert, hängt vor allem von der Perspektive ab. Schweizer kennen die freie Arztwahl und einen ausgeprägten Spitalföderalismus. Das kostet. Der Bund hat im Gegensatz zu den oftmals untätigen Kantonen kaum Handhabe, um in das Gesundheitswesen einzugreifen und die Preise zu drücken. Einzig bei den Medikamentenpreisen hat der Bundesrat die Schraube angezogen, um rund 700 Millionen Franken zu sparen. Die wachsenden Ausgaben können so aber nicht gebremst werden: 2012 stiegen die Gesundheitskosten in einem Jahr um 3,4 auf 68 Milliarden Franken (plus 5,3 Prozent).

Je nach System entwickeln sich die Kosten unterschiedlich. Interessant ist Holland, das über einen verfeinerten Risikoausgleich verfügt, wie ihn das Parlament unlängst verabschiedet hat. Und Österreich, wo die medizinische Versorgung ähnlich funktioniert, wie es die Initianten der Einheitskrankenkasse vorsehen, mit regional abgestützten öffentlichen Kassen.

Österreich: Rentner zahlen weniger

Wie die Schweiz hat Österreich ein Versicherungssystem: Fast alle Bürger sind in einer der 19 Krankenkassen pflichtversichert. Anders als in der Schweiz können die Versicherten ihre Kasse aber nicht frei wählen. Gehören sie nicht einer der wenigen betriebseigenen oder berufsständischen Krankenkassen an, so entscheidet der Wohnsitz, bei welcher der neun Gebietskrankenkassen sie aufgenommen werden. Der Beitragssatz ist gesetzlich festgelegt und variiert je nach Status zwischen 4,95 Prozent für Rentner, 7,65 Prozent für Arbeiter und Angestellte und 9,1 Prozent für Selbstständige. Auch die Leistungskataloge der Kassen decken sich im Wesentlichen. Da aber die Einkommens- und Altersstruktur von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich ist, fallen pro Kasse verschieden hohe Ausgaben an. Ärmere Kassen schliessen deshalb nur mit möglichst wenigen niedergelassenen Ärzten einen Vertrag ab. Um Wartezeiten zu vermeiden, gehen Patienten dann meist zu einem sogenannten Wahlarzt, der keinen Kassenvertrag hat. Dort zahlen sie einen 20-prozentigen Selbstbehalt. Norbert Mappes-Niediek, Wien

Holland: Teuer, keine freie Arztwahl

Vor acht Jahren wurde in Holland eine Volksversicherung für alle eingeführt, eine obligatorische Basisversicherung. Sie bietet eine Grundversorgung im Krankheitsfall. Das heisst, nur die Kosten des Hausarztes und jene eines Krankenhausaufenthalts werden erstattet. Wer mehr will, muss bei privaten Versicherern Zusatzversicherungen abschliessen, etwa für den Zahnarzt oder Physiotherapeuten. Im Dschungel von privaten Versicherungsangeboten muss sich jeder das Paket zusammenstellen, von dem er denkt, das es am besten zu ihm passe. Seit Einführung der Volksversicherung steigen die jährlichen Pflichtprämien ständig. 2015 sollen sie um weitere 115 Euro auf dann 1215 Euro pro Person angehoben werden – die Kosten des Zahnarztes oder anderer Fachärzte sind damit nicht gedeckt. Es gibt in den Niederlanden keine freie Arztwahl. Wer beispielsweise einen Orthopäden aufsuchen will, der muss erst zu seinem Hausarzt, der entscheidet, ob ein Facharzt zu konsultieren ist. Ausserdem bezahlt jeder Bürger in den Niederlanden einen Selbstbehalt von derzeit 350 Euro. Für Bürger, die die hohen Kosten für die Gesundheitsversicherung nicht selbst aufbringen können, gibt es – je nach Einkommen – einen staatlichen Gesundheitszuschlag. Arbeitgeber zahlen für die Volksversicherungsprämien einen Beitrag von 7,5 Prozent des Gehalts. Wer aber mehr als 50 853 Euro jährlich verdient, bekommt keinen Arbeitgeberzuschuss. Helmut Hetzel, Den Haag

Frankreich: Gleiche Leistung für alle

In Frankreich ist der Staat für die Gesundheit seiner Bürger zuständig. Die Krankenversicherung ist obligatorisch. Selbst wer sonst durch die Maschen des Sozialsystems fällt, hat Anspruch auf eine unentgeltliche Gesundheitsversorgung. Es gibt verschiedene Krankenkassen für Angestellte, Landwirte, Selbstständigerwerbende oder Beamte. Der Staat sorgt aber für einen Ausgleich zwischen ihnen. Das fällt ihm leicht, da er das Gesundheitswesen zum grössten Teil selber über die Steuern und Abgaben finanziert. Die Arbeitgeber zahlen daran 12,5 Prozent der Löhne, die Arbeitnehmer 0,75 Prozent. Dazu kommen 7,5 Prozent Abzüge via die sogenannte CSG-Abgabe. Diese 1990 eingeführte Sozialsteuer sollte nur vorübergehend gelten, bis das Defizit der Krankenkassen abgebaut war. Es ist aber im Gegenteil gewachsen, auf derzeit rund zehn Milliarden Euro. 2007 hat Frankreich deshalb ein Franchise-System für Arztbesuche und Spitalaufenthalte eingeführt. Schon vorher entschädigte die «Sécurité sociale» die Leistungen aber nicht mehr umfassend. Drei Viertel der Franzosen haben deshalb eine private Zusatzversicherung für Zahnbehandlungen, Brillen und Einzelzimmer im Spital abgeschlossen. Das Hauptproblem bleibt das chronische Defizit. Das drückt indirekt auch auf die Qualität der Behandlung. Im Jahr 2000 hatte die Weltgesundheitsorganisation das französische System noch als das beste der Welt bezeichnet. Seither hat Frankreich einige Plätze eingebüsst. Stefan Brändle, Paris

Italien: Gratis Medizin für alle

Italien verfügt über einen nationalen Gesundheitsdienst, der alle Bürger erfasst und seine medizinischen Dienstleistungen mehr oder weniger gratis zur Verfügung stellt. Mit einem entsprechenden Rezept des Hausarztes erhält man in der Apotheke ausserdem selbst teure Medikamente praktisch umsonst. Der Dienst ist dezentralisiert und in die verschiedenen lokalen Agenturen unterteilt. Jeder Bürger muss sich in einer Agentur einschreiben und wählt einen der Hausärzte auf der Agenturliste aus. Dieser bildet zusammen mit den staatlichen Spitälern das Herz der italienischen Staatsmedizin. Ergänzt wird das System durch zahlreiche (meist staatlich subventionierte) Privatspitäler und Privatärzte, für deren Dienstleistungen sich versichert, wer es sich leisten kann. Etwa 30 Prozent der Italiener sind privat versichert. Finanziert wird die Staatsmedizin zu einem kleinen Teil aus Lohnprozenten und zum grössten Teil aus allgemeinen Steuermitteln. Kaufkraftbereinigt betragen die Gesundheitsausgaben in Italien rund 3000 Dollar pro Kopf und Jahr, weniger als halb so viel wie in der Schweiz. Es gibt zwar Klagen über Wartelisten, Korruption und schlechte Zahlungsmoral bei den öffentlichen Gesundheitsträgern, trotzdem liegt das italienische Gesundheitswesen bezüglich Effizienz laut der US-Wirtschaftsagentur Bloomberg weltweit an sechster Stelle. Dominik Straub, Rom

Deutschland: unbeliebte Patienten

85 Prozent der Deutschen sind in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Monatlich zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer einen fast gleich hohen Satz in die Krankenversicherung ein. Wie viel ein Versicherter einbezahlen muss, hängt von der Höhe seines Einkommens ab. Der Leistungsanspruch ist unabhängig von der Höhe der geleisteten Beiträge. Über zehn Prozent der Deutschen wiederum sind privat versichert. Patient und Versicherung stellen einen Leistungskatalog zusammen – der monatliche Beitrag orientiert sich an den definierten Leistungen. Der Beitrag der Privatversicherten ist daher deutlich höher. Allerdings geniessen Privatversicherte Vorteile, so erhalten sie bei Arztpraxen in der Regel einen Termin ohne Wartezeit. Bei Ärzten sind Privatversicherte beliebt, weil sie die Leistung direkt bezahlen. Der Versicherte erhält das Geld von seiner Krankenkasse nachträglich. Weniger attraktiv sind Allgemeinversicherte - und hier krankt das deutsche System. Denn die Mediziner werden nicht pro erbrachte Leistung bezahlt, sie erhalten nach einer komplizierten Berechnung von den Kassen ein für jedes Quartal festgelegtes Budget. Müssen die Ärzte wegen einer Zunahme an Patienten mehr Leistungen erbringen, als das Budget vorsieht, machen sie ein Minusgeschäft. Die Kasse übernimmt wohl die Kosten für die Behandlung – verlangt die über dem Budget liegenden Mehrausgaben aber per Rechnung vom Arzt wieder zurück. Christoph Reichmuth, Berlin

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