Das Kässeli der Krankenversicherer ist üppig gefüllt. 2017 finanzierten sie medizinische Leistungen im Umfang von 32,2 Milliarden Franken alleine aus der obligatorischen Grundversicherung. Das weckt Begehrlichkeiten unter den verschiedenen Berufsgruppen. Pflegefachleute, Physiotherapeuten, Apotheker und Psychologen wollen selbst über die Krankenkasse abrechnen können und nicht erst auf eine Anordnung des Arztes warten.

Der Pflegeverband ist mit seiner Forderung am weitesten fortgeschritten. Nachdem er auf parlamentarischem Weg gescheitert war, sammelte er in acht Monaten 120'000 Unterschriften für eine Volksinitiative. Der Bundesrat lehnt diese zwar ab. Die nationalrätliche Gesundheitskommission sieht aber Handlungsbedarf, wie sie vergangene Woche mitteilte. Sie entwirft derzeit einen indirekten Gegenvorschlag, der wesentliche Forderungen der Initiative aufnimmt. Insbesondere sollen «gut ausgebildete Pflegefachpersonen in eigener Verantwortung spezifische Pflegeleistungen erbringen können». Diese Leistungen seien «angemessen» abzugelten. Mit 16 zu 5 Stimmen bei einer Enthaltung legte die Kommission einen stabilen Grundstein für eine Änderung. Der Honigtopf könnte also bald geöffnet werden.

Nun wäre es maliziös zu behaupten, es gehe den Leistungserbringern nur ums Geld. Im Alltag der Pflegerinnen ist die ärztliche Verordnung häufig ein Kritzel auf einem Blatt Papier. Denn im Unterschied zum Arzt ist der Pfleger direkt im Kontakt mit den Patienten und kann auch besser abschätzen, ob ein Patient Stützstrümpfe oder Hilfe bei der Mundpflege braucht. Sowieso besteht meist ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Pflege. Es ist also fraglich, ob die Ärztin jedes Mal zustimmen muss, wenn der Pfleger den Blutzucker messen oder eine Wunde reinigen und versorgen will.

Ende der Bevormundung

Die Ärzteschaft unterstützt die Initiative des Pflegeverbands auch deshalb, weil das Verordnen zeitaufwendig ist und sich die Ärzte diesen Mehraufwand sparen wollen. Gerade im Hinblick auf den Hausärztemangel sei die Änderung sinnvoll, sagen die Befürworter. Das Schweizer System, das weitgehend über den Arzt als Schaltstelle funktioniert, sollte dezentralisiert werden. Die Grundversorgung liesse sich so auch in ländlichen Gebieten sichern.

Ähnlich tönt die Argumentation bei den Physiotherapeuten. «Bei Patienten, die wissen, dass gegen ihr Rückenleiden eine gezielte Physiotherapie hilft, sei es unsinnig, dass sie jedes Mal dafür einen Arzt aufsuchen müssen», sagt Pia Fankhauser. «Das ist nicht nur aufwendig für den Patienten, sondern die Extrarunde über den Arzt generiert auch zusätzliche Kosten.» Die Physiotherapeuten sind mit dem letzten Vorstoss stecken geblieben. Der Bundesrat hält den direkteren Zugang der Patienten zur Physiotherapie für «nicht geeignet», um die Behandlung zu verbessern. Der Nationalrat sieht zumindest keine Dringlichkeit. Er hat die Diskussion über den entsprechenden Vorstoss von GLP-Chef Jürg Grossen zuerst verschoben und dann ganz abgeschrieben. Es ist seit 2011 das vierte Mal, dass ein vergleichbarer Antrag der Physiotherapeuten im Parlament durchfällt.

Die Apotheker schöpfen hingegen Hoffnung. Auch sie wollen den Zugang zum Topf der Krankenkassen: Heute wird die intellektuelle Leistung eines Apothekers nur entlöhnt, wenn sie ein Medikament verkaufen. Neu sollen sie auch Geld erhalten, wenn sie Patienten beraten, wenn sie deren Medikamente besser aufeinander abstimmen – oder gar absetzen. Der Bundesrat warnt zwar wie bei den Pflegefachleuten und den Physiotherapeuten vor Mehrkosten. Trotzdem hat der Ständerat dem entsprechenden Vorstoss von CVP-Nationalrat Erich Ettlin zugestimmt.

Angst vor den Kosten

Die Logik der Gegner ist dabei immer dieselbe: Wenn der Katalog der Leistungen ausgeweitet wird, welche direkt über die Krankenversicherung abgerechnet werden können, steigen die Kosten. Der Zugang wird auch gerne mit einem Selbstbedienungsladen verglichen: Patienten können Leistungen ohne ärztliches Attest beziehen. Der Bundesrat warnt: «Es kann zu erheblichen Mehrkosten ohne gesundheitlichen Mehrwert führen.» Auch der Krankenkassenverband Santésuisse wehrt sich dagegen, neue Leistungen für die obligatorische Krankenversicherung zuzulassen. Der konkurrierende Verband Curafutura sieht hingegen einen Weg, wie der Zugang zu regulieren wäre: Nur Pfleger, Physiotherapeuten und Apotheker, die einen Vertrag mit der Krankenkasse abgeschlossen haben, dürfen ihre Leistung in Rechnung stellen. Indem Fachleute, welche gewisse Qualitätsstandards nicht erfüllen, ausgemustert werden, könnte deren Zahl festgelegt werden. Ob die Betroffenen sich der Willkür der Versicherer aussetzen wollen, ist hingegen eine andere Frage.

Psychologen ohne Rechte

Anders gelagert ist der Fall der Psychologinnen und Psychologen. Diese müssen heute bei einem Arzt angestellt sein, um ihre Patienten zu therapieren. Seit Jahrzehnten verlangen sie, vom heutigen Modell der «Delegation» ins Modell der «Anordnung» zu wechseln. Zwar müsste weiterhin der Arzt die Behandlung verschreiben, damit die Psychotherapeutin über die Versicherung abrechnen kann. Doch könnte sie das in ihrer eigenen Praxis tun. Mit dieser Forderung ist der Verband vielfach aufgelaufen. Jetzt hat er den Druck über parlamentarische Vorstösse erhöht und zieht eine Volksinitiative in Betracht – das Mittel, mit welchem die Pfleger ihre Reform erfolgreich angezettelt haben.