Gesundheitssystem

Kantone reichen Hand für einheitliche Spitalfinanzierung – und pokern dabei hoch

Die Kantone sollen sich künftig an den Kosten ambulanter Behandlungen beteiligen.

Die Kantone sollen sich künftig an den Kosten ambulanter Behandlungen beteiligen.

Mit einem ultimativen Kompromiss könnte die Kostenteilung zustande kommen. Für Reformen braucht es also die Unterstützung der Kantone. Das versuchen sie zu ihrem Vorteil zu nutzen.

Der Druck auf die Parlamentarier, die Effizienz des Gesundheitssystems zu verbessern, steigt im Gleichschritt mit den Prämien. Unbestritten ist, dass die Haushalte nicht unendlich weiter belastet werden können. Also nimmt die Gesundheitskommission des Nationalrats einen neuen Anlauf für eine umfassende Reform: die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS).

Mit Ausnahme der Kantone unterstützen alle Akteure des Gesundheitswesens diese Änderung, die mehr Effizienz und Verbesserungen für die Patienten verspricht. Für das Gelingen, so die Erfahrung, reicht das trotzdem nicht. Die Kantone müssen die Vorlage mittragen, um sie zum Erfolg zu bringen.

Eine Woche bevor sich die Gesundheitskommission zur Beratung trifft, unterbreiten die Kantone ein ultimatives Angebot: Sie wären bereit, sich an EFAS zu beteiligen, sofern die einheitliche Finanzierung alle medizinische Leistungen abdeckt. Das bedeutet: Nebst ambulanten und stationären sollen auch Pflegeleistungen in die Reform aufgenommen und aus dem gleichen Topf finanziert werden.

Krankenkassen tragen Hauptlast

Die Kantone sehen diesen Vorschlag als Entgegenkommen. Noch bis im Sommer galt die einheitliche Finanzierung als rotes Tuch. Denn für die Kantone ist die Reform hauptsächlich mit Mehrkosten verbunden. Heute tragen die Krankenkassen die Hauptlast, sie finanzieren die ambulanten Leistungen vollumfänglich. Darunter fallen längst nicht mehr nur Hausarztbesuche, auch komplexere Operationen am Knie, an der Hand oder am Auge werden häufig nur noch ambulant gemacht.

Anders sieht es bei stationären Leistungen aus, die eine Übernachtung im Spital erfordern. Sie werden zu 55 Prozent von den Kantonen mitfinanziert. Entscheidend am Kostenteiler, der vor bald zehn Jahren bestimmt wurde, ist die Entwicklung: Während die Zahl ambulanter Leistungen überproportional steigt, hat sich jene der stationären Behandlungen stabilisiert. Die Verteilung der Kosten verschiebt sich zuungunsten der Versicherer.

Der dadurch befürchtete Prämienschub ist nicht der einzige Grund, wieso sich ein neues Finanzierungsmodell anbietet. Eine gute integrierte Versorgung, bei der ein Patient vom ersten Röntgenbild, über die Operation, die Rehabilitation, Physiotherapie bis zur Spitex versorgt werden sollte, scheitert heute oftmals an den Schnittstellen – und an der Finanzierungsfrage. Wer zahlt? Ziel der Reform ist also, Doppelspurigkeiten zu vermeiden und die Behandlung an medizinischen anstatt an finanziellen Kriterien auszurichten.

Wo liegt also das Problem? Dass ein Effizienzgewinn möglich ist, streiten die Kantone nicht ab. Allerdings sind sie der Meinung, dass dafür die gesamte Behandlungskette aus einer Hand finanziert werden muss. «Wenn die Versicherer tatsächlich eine bessere Versorgung wollen, dann müssen sie die Pflegeleistungen in die Reform einbeziehen», sagt Thomas Heiniger, Präsident der Schweizer Gesundheitsdirektoren. «Sonst entlarven sich die Versicherer selbst: Nur weil die Kantone die steigenden ambulanten Kosten mitfinanzieren, ist an Effizienz noch nichts gewonnen.»

Für den Zürcher Gesundheitsdirektor ist das Angebot ein Kompromiss, eine Art Opfersymmetrie. Die Kosten in den zwei wachsenden Gesundheitsbereichen Pflege und ambulante Versorgung seien gemeinsam im Auge zu behalten, weil man sie gemeinsam trägt. «Entweder wir machen die Reform ganz oder wir machen sie gar nicht», sagt Heiniger. Die Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) bestärkt ihn. Sie verabschiedete den Vorschlag einstimmig.

Wahres Interesse der Kassen

Unklar ist, ob die Variante der Kantone im Parlament Chancen hat. Die Idee gilt auch in Versicherungskreisen nicht zwingend als falsch oder undurchführbar. Vielmehr lautet die Kritik, die Vorlage würde so überladen. Die Kantone werden darauf vertröstet, die Pflege in einem zweiten Schritt in die einheitliche Finanzierung zu integrieren.

Für die Kantone ist das allerdings kein gangbarer Weg. «Sobald sich die Kantone an den ambulanten Kosten beteiligen, besteht für die Versicherer kein finanzieller Druck und kein Interesse mehr, etwas zu ändern», sagt Heiniger. Die Vermutung liegt nah, dass ein zweiter Reformschritt auf den Sankt Nimmerleinstag verschoben würde.

Klar ist, die Krankenkassen haben kein dringendes Interesse an einer Reform der Pflegefinanzierung. Denn die heutige Regelung sieht vor, dass die Kosten, die in der Langzeitpflege anfallen, für Krankenkasse und Patient limitiert sind. Die Restkosten müssen der Kanton und vielerorts auch die Gemeinden berappen. Gemäss GDK sind diese Restkosten in den letzten Jahren stärker gestiegen als die Prämienbelastung.

Wer zahlt wie viel?

Für die Reform ist dies der alles entscheidende Punkt: Welcher Finanzierer trägt welchen Anteil an den Gesundheitskosten. In der aktuellen Vorlage, welche die Gesundheitskommission nächste Woche diskutiert, ist der Kostenteiler so angesetzt, dass die Kantone 25,5 Prozent und die Krankenkassen 74,5 Prozent der Kosten übernehmen. Die Kantone zeigen sich bereit, den Verteilschlüssel anzupassen, falls die Pflege in die Finanzierung einbezogen würde.

GDK-Zentralsekretär Michael Jordi gibt zu bedenken, dass es sich bereits bei einem Promille um sehr, sehr viel Geld handle. So gaben die Kantone 2016 mehr als 12 Milliarden Franken fürs Gesundheitswesen aus, bei der obligatorischen Krankenversicherung waren es fast 29 Milliarden.

Was ist also ein gerechter Kostenteiler? Wie viel von diesem Geld fliesst in medizinische Leistungen? Um diese Fragen zu klären, hat die GDK eine Studie in Auftrag gegeben. Anders als in bisherigen Rechnungen will sie die Pflegefinanzierung integrieren. Für die Reform ist immerhin der Ansatz klar. «Der Wechsel des Systems muss zum Start für alle kostenneutral geschehen», sagt Thomas Heiniger. «Wir wollen uns durch die Reform nicht zulasten der Versicherer entlasten.»

Autor

Anna Wanner

Anna Wanner

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