Medizin und Qualität
Gesundheitskosten: Diese Reform weckt grosse Hoffnungen

Falsche Brust amputiert, Kompresse im Bauch vergessen oder Überdosis verabreicht. Vor Fehlern ist das Schweizer Gesundheitswesen nicht gefeit. Nun soll es eine Qualitätskommission richten. Eine unendliche Geschichte.

Anna Wanner
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Während der Operation eine Klemme im Körper vergessen? Mit Check-Listen in Operationssälen können solche Fehler eher vermieden werden.

Während der Operation eine Klemme im Körper vergessen? Mit Check-Listen in Operationssälen können solche Fehler eher vermieden werden.

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Ausgaben für Krankenkassenprämien fressen ein immer tieferes Loch ins Portemonnaie von vielen Schweizern (siehe Grafik). Mehrere tausend Franken gehen jährlich für den Versicherungsschutz drauf, weitere Leistungen werden zusätzlich aus dem eigenen Sack bezahlt. Gesundheit wird immer teurer. Trotzdem finden wichtige Reformen seit Jahren keine Mehrheit. Im Juni ist von der Öffentlichkeit fast unbemerkt ein kleiner Durchbruch gelungen. Der Nationalrat will die Qualitätsvorgaben im Gesetz konkretisieren. Mit 164:26 Stimmen hat er die Änderungen gutgeheissen – nur die FDP stimmte mehrheitlich dagegen.

NCH

Wenn Politiker aller Couleur medizinische Fehler, Unwissen und falsche Anreize für nicht länger tolerierbar halten, wieso dauert es dann so lange, bis die Situation verbessert wird? Seit 22 Jahren gibt es Kräfte im Parlament, die die Qualität bei Gesundheitsleistungen steigern wollen: zunächst über die Einführung des Krankenversicherungsgesetzes. Doch ist dies toter Buchstabe geblieben. Es gebe bis heute keine Qualitätsvorgaben, sagt SP-Nationalrätin Bea Heim (SO). «Deshalb müssen wir den Vollzug präzisieren.» Die Tarifpartner sollen stärker in die Pflicht genommen werden, Qualitätsverträge abzuschliessen.

Heim gehört zu jenen, die sich seit Jahren für Qualität und Patientensicherheit einsetzen. Endlich, so sagt sie, gehe es nun vorwärts. Denn trotz gut ausgebildeten Ärztinnen und Pflegern weist die Qualität der hiesigen Gesundheitsversorgung grosse Lücken auf: Jeder neunte Schweizer hat bereits einen medizinischen Fehler oder einen Medikationsfehler erlebt, fast jeder zehnte erlitt nach einem Spitalaufenthalt eine Infektion. Die Schweiz weist damit schlechtere Werte auf als Deutschland, Frankreich oder die Niederlande.

Abgesehen vom menschlichen Leid, das mit medizinischen Fehlleistungen verbunden ist, gehen diese auch ins Geld. Schätzungen des Bundes gehen von rund 350 000 unnötigen Spitaltagen pro Jahr aus. Mehrere hundert Millionen Franken fehlerbedingte Kosten fallen alleine im stationären Bereich der Spitäler an. Für den ambulanten Bereich fehlen jegliche Daten, nicht einmal Schätzungen sind möglich.

Verbindlichkeit schaffen

Die Umsetzung scheiterte bisher an vermeintlichen Details. So haben in den letzten zehn Jahren Verwaltung und Parlament alle möglichen Organisationsformen durchgespielt: Wer kann Qualitätsvorgaben durchsetzen sowie Verbindlichkeit schaffen, ohne gleichzeitig eine neue Behörde aufzubauen? Zuerst sollte ein nationales Institut her, dann eine Fachstelle, eine Plattform, oder vielleicht doch eine Stiftung? Jetzt hat sich der Nationalrat für eine unbürokratische Lösung, eine Kommission, entschieden. Darin sollen alle Player Einsitz nehmen und eigene Projekte, Wissen und Forderungen einbringen können. Bottom-up heisst die Losung der Stunde. Impulse sollen aus der Praxis kommen und die Betroffenen sind in die Ausarbeitung der Projekte einzubeziehen. Ein Beispiel dafür sind die Checklisten in den Operationssälen. Tupfer zählen oder Sterilität der Instrumente prüfen, gehören zum Fragebogen dazu, der bei jeder OP abgehakt werden muss. Die Praxis zeigte, dass weniger Fehler passieren.

Als weiteres Beispiel nennt Bea Heim die Notwendigkeit des gezielteren Einsatzes von Antibiotika durch Hausärzte. «Laut der OECD werden in 60 Prozent der Fälle bei viralen Infekten Antibiotika verschrieben. Auch wenn es darum geht, vorsorglich Komplikationen zu verhindern, ist dies angesichts zunehmender Resistenzen problematisch.» Für einen sachgerechteren Einsatz könnten sich die Ärzte im Rahmen der Qualitätskommission auf nationale Richtlinien einigen.

Am seidenen Faden

Während für Spitäler bereits heute Qualitätsmerkmale erhoben werden, ist der ambulante Bereich weitgehend unerforscht. Über die Behandlungsqualität lassen sich kaum Aussagen machen. Heinz Brand (SVP/GR) sagt, dass das Schweizer Gesundheitssystem punkto Qualität und Effizienz keine Tradition kenne. «Jeder macht, was ihm gerade passt und die Krankenversicherer, das heisst die Prämienzahler, müssen alles berappen.» Und dies unabhängig von der Qualität. Trotz dieser Mängel bestehe nur ein sehr beschränktes Handlungsverständnis.

Konkret wehren sich Ärzte und Spitäler: Der Ärzteverband FMH lehnt die vom Bund eingesetzte Kommission ab, obwohl er bessere Leistungsqualität für wichtig hält. Diese lasse sich auch von bestehenden Organisationen umsetzen. Isabelle Moret (FDP/VD), Präsidentin des Spitalverbands H+, verfolgte diese Argumentation im Nationalrat, scheiterte aber klar.

Dass nun eine Lösung auf dem Tisch liegt, ist umso bemerkenswerter, weil der Ständerat vor zwei Jahren die mehrmals revidierte Vorlage einfach fallen gelassen hatte: Sie sei unnötig. Nun hat der Nationalrat nachgebessert, hat Sanktionsmöglichkeiten hineingepackt. Trotzdem ist die Gesundheitskommission des Ständerats nicht zufrieden und will abermals neue Modelle prüfen. Ruth Humbel (CVP/AG) sagt: «In der Vorlage steckt einfach der Knopf drin.» Denn der Vorschlag des Nationalrats wurde mit viel Fingerspitzengefühl und Beharrlichkeit gegenüber allen Playern erarbeitet. Jede Änderung droht das fragile Gleichgewicht wieder zu zerbrechen.

Baustelle 1: Einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS)

Schon auf den ersten Blick wird klar, wie viel Geld in die Bewerbung der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) gebuttert wurde. Das Video auf der eigens gestalteten Website erklärt, wieso eine solche Reform Sinn ergibt: Patient X hat einen Leistenbruch, den er ambulant behandeln lässt. Der Eingriff kostet 3032 Franken. Hätte Patient X im Spital übernachten müssen, wären die Kosten auf 4760 Franken gestiegen. Es besteht also ein gesamtwirtschaftliches Interesse, dass Leistenbrüche sowie viele andere Eingriffe ambulant durchgeführt werden. Allerdings bestehe heute ein Fehlanreiz in der Finanzierung. Ambulante Eingriffe bezahlt die Krankenkasse, stationäre (mit Übernachtung) zu 55 Prozent der Kanton. Für den Prämienzahler ist es trotz höheren Kosten günstiger, im Spital zu übernachten: Anstatt 3032 Franken muss die Krankenkasse 2142 Franken (45 Prozent) berappen. Diesen Fehlanreiz gelte es aus der Welt zu schaffen. So könnten überschlagen bis zu vier Milliarden Franken Kosten gespart werden, rechnet die Stimme im Video vor.

Zu dieser Überzeugung sind nicht nur Krankenkassen gelangt, die diese Reform vorantreiben. Auch Apotheker, Ärzte, Patienten- und Konsumentenorganisationen sowie die meisten Parteien unterstützen die Änderung. Doch wieder: Sobald es konkret wird, mehren sich die Gegner. Gemeinsam mit den Kantonen will die SP verhindern, dass mit der Reform Krankenversicherer über die Finanzierung von Leistungen entscheiden können und sich so die Macht bei ihnen bündelt.

Klar ist auch, dass eine Reform ohne Zustimmung der Kantone kaum möglich sein wird. Thomas Heiniger, Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK), sagt, da es sich gerade für die Kantone um einen grossen Umbau handle, müssten deren Forderungen erfüllt werden. So müsse erstens die gesamte medizinische Versorgungskette einheitlich finanziert werden – vom Hausarzt bis zur Pflege. «Nur so kann die Schnittstellenproblematik gelöst werden und damit das Problem, dass die Kosten einfach an den nächsten abgeschoben werden.»

Allerdings ist Nationalrätin Ruth Humbel (CVP/AG) der Meinung, dass damit das Fuder überladen werde. Die zweite Forderung der Kantone: Jener, der für die Versorgung verantwortlich ist und diese zahlen muss, muss auch mitbestimmen können. Dies will man den Kantonen über die Zulassungssteuerung (siehe Text rechts) gewähren. Doch auch hier zeichnet sich vorerst keine Lösung ab.

Baustelle 2: Steuerung der Zulassung von Ärzten

Bis vor den Sommerferien sah es so aus, als ob der seit 2002 währende Streit um die Zulassung von Ärzten endlich beigelegt werden kann. Denn seit 16 Jahren ist die Regelung nur befristet gültig und muss deshalb ständig wieder erneuert werden. Zuletzt lehnte das frisch gewählte Parlament im Dezember 2015 überraschend eine definitive Lösung ab. Nun will der Bundesrat in einer neuen Vorlage die Kompetenz weitgehend den Kantonen überlassen. Sie sollen entscheiden, wie viele Ärzte in ihrem Hoheitsgebiet neue Praxen eröffnen dürfen. Sie sollen so eine Überversorgung verhindern oder zumindest das Kostenwachstum dämpfen.

Die Gesundheitskommission des Nationalrats hat in der letzten Sitzung vor den Sommerferien wiederum überraschend Massnahmen ergriffen, um eine weitere befristete Verlängerung zu ermöglichen. Man kann das als Vorsichtsmassnahme lesen, die Vorlage muss spätestens in der Herbstsession ins Plenum des Nationalrats, um die Änderungen bis Mitte 2019 umzusetzen. Doch die bürgerliche Mehrheit der Kommission zögert die Reform hinaus. Grund dafür ist das Tauziehen bei der einheitlichen Finanzierung (siehe Text links): Die Kantone wollen die Ärztepopulation steuern können, bevor sie die Kosten dafür mittragen müssen. Umgekehrt wollen die Versicherer den Kantonen neue Kompetenzen nur geben, wenn sie sich an der Finanzierung beteiligen. Die beiden Reformen sind also direkt aneinandergeknüpft. Die SP kritisiert dies. Vizepräsidentin Barbara Gysi sagt, nicht die unterschiedliche Finanzierung führe zu Fehlanreizen, sondern die Tarifierung. Das wäre dann die dritte blockierte Reform.

Baustelle 3: Revision des ambulanten Tarifs Tarmed

Auch die Revision des ambulanten Ärztetarifs Tarmed gehört unterdessen zu den Dauerbrennern in der Gesundheitspolitik. Der Tarmed, mit welchem Ärzte ihre Leistungen abrechnen, basiert auf einer Datengrundlage aus dem letzten Jahrtausend. Da er nie à fond revidiert wurde, entstehen starke Verzerrungen. Vor zwanzig Jahren dauerte eine Augenoperation mehrere Stunden. Die Operation ist zwar immer noch aufwendig, dank technischer Neuerungen gelingt sie aber in einer wesentlich kürzeren Zeit. Nur: Die Leistung wird nach alten Daten verrechnet – und somit um ein Vielfaches überzahlt. Das führt dazu, dass Augenärzte deutlich besser verdienen als Psychiater, die wenig vom technischen Fortschritt profitieren. Die Tarifpartner (Versicherer, Ärzte und Spitäler) arbeiten seit Jahren an einer Reform.

Nachdem sie diese mehrmals herausgeschoben haben, griff der Bundesrat ein und setzte einzelne Änderungen durch – gegen den Widerstand der Ärzte. 2016 lehnte dann die Ärzteschaft den fertig ausgehandelten neuen Tarif ab. Das provozierte einen weiteren Eingriff des Bundesrats, wiederum zum Leidwesen der Ärzteschaft. Nun will sie zusammen mit den Spitälern und Versicherern bis Ende September die Verhandlungen über einen neuen Tarif abschliessen. Die zuständigen Gremien müssen diesen dann genehmigen, bevor sie ihn bis Ende 2019 beim Bundesrat einreichen. Die Partner geben sich zuversichtlich. Auch der Blick in einschlägige Foren zeigt, dass für viele Ärzte die aktuelle Situation unhaltbar ist. Doch ob das für eine Zustimmung zu einer kompletten Änderung reicht?