Bundeshaus
Das brisante Erbe von Ignazio Cassis: Wie viel darf ein Menschenleben kosten?

Seit just zehn Jahren schlägt man sich in Bern mit einem Vorstoss des heutigen FDP-Bundesrats herum. Es geht um die Gesundheit, ihren Preis – und eine grosse ethische Frage.

Sven Altermatt
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Vor zehn Jahren im Bundeshaus: Der damalige FDP-Nationalrat Ignazio Cassis (ganz rechts) mit Kollegen im Ratssaal. Seit 2011 beschäftigt sich die Verwaltung mit einem Postulat von ihm.

Vor zehn Jahren im Bundeshaus: Der damalige FDP-Nationalrat Ignazio Cassis (ganz rechts) mit Kollegen im Ratssaal. Seit 2011 beschäftigt sich die Verwaltung mit einem Postulat von ihm.

Bild: Lukas Lehmann/Keystone (Bern, 10. März 2011)

Die einen machte sein Vorstoss schier sprachlos. Für die anderen stiess er eine überfällige Debatte an. Und Ignazio Cassis selbst erklärte: «Es ist höchste Zeit, dass sich etwas bewegt.» Just in diesen Tagen vor zehn Jahren war es, als der damalige FDP-Nationalrat im Bundeshaus mit einem Postulat aufs Ganze ging. Darin fragte der Tessiner Arzt:

«Wie viel soll die Gesellschaft für ein Lebensjahr bezahlen?»

Die grosse Kammer überwies den Vorstoss von Cassis – und gab dem Bundesrat damit eine schwierige Aufgabe. Er sollte nun nämlich aufzeigen, wie viel Geld die Allgemeinheit auszugeben bereit ist, damit ein kranker Mensch ein weiteres Jahr am Leben bleiben kann. Der Nationalrat fällte diesen Entscheid unter der Prämisse, dass sich ein Menschenleben niemals mit Geld aufwiegen lässt.

Laut Cassis sollte der Bundesrat aber definieren, «bis zu welchem Punkt und unter welchen Bedingungen die medizinischen Kosten, welche die Krankheit eines einzelnen Menschen verursacht, solidarisch mitgetragen» werden sollen. Konkret müssten Gremien wie die nationale Ethikkommission und die Akademie der medizinischen Wissenschaften eine Grundlage schaffen, damit der Bundesrat eine politische Debatte lancieren kann. Cassis sprach von «weitreichenden ethischen, sozialen und politischen Aspekten».

Auslöser für den Vorstoss von Cassis war auch ein spektakulärer Entscheid des Bundesgerichts. Die Lausanner Richter legten in einem konkreten Fall dar, welcher Betrag für ein gerettetes Leben als angemessen bezeichnet werden darf (siehe Kasten). Unterdessen sitzt der FDP-Mann im Bundesrat. Doch sein brisantes Erbe beschäftigt Bundesbern weiterhin. Das Postulat trägt offiziell den Status «noch nicht erfüllt». Genau zehn Jahre nach seiner Einreichung gehört es zu den Vorstössen, die am längsten ihrer Umsetzung harren.

Keine starren Schwellenwerte

Wenn man so will, ist das Postulat ein Garant dafür, dass sich die Politik nicht vor der unbequemen Lebenszeit-Frage drückt. Mehr noch als die Medizin und die Krankenversicherer muss sie dazu Stellung beziehen; erst recht im Zeitalter der personalisierten Medizin mit ihren passgenauen Behandlungen und mitunter sehr hohen Behandlungskosten. Heute gibt es auch für seltene Krankheiten oft hoch spezialisierte, aber sehr teure Medikamente.

Starre Schwellenwerte seien nicht dienlich, zumindest das machte Cassis vor zehn Jahren gleich klar. Im Gegenteil: Ihm, der zeitweise den Krankenkassenverband Curafutura präsidierte, ging es nach eigenem Bekunden vor allem darum, Willkür zu verhindern. Fehlten nämlich klare Richtlinien, sei keine Gleichbehandlung aller Patienten gewährleistet. Dann entscheiden Ärzte und Krankenkassen im Einzelfall, ob eine Therapie vertretbar ist oder nicht. Cassis sprach von einer «implizierten Rationierung» der medizinischen Leistungen. Es sei besser, offen über das Mögliche zu sprechen.

Die Schlüsselfrage: Bis zu welchem Punkt muss die Allgemeinheit für die Krankheit eines einzelnen Menschen solidarisch aufkommen?

Die Schlüsselfrage: Bis zu welchem Punkt muss die Allgemeinheit für die Krankheit eines einzelnen Menschen solidarisch aufkommen?

Bild: Getty

Auch Ethiker betonen: Die Kosten-Nutzen-Frage müsse so beantwortet werden, dass aus den verfügbaren Ressourcen ein möglichst grosser gesundheitlicher Nutzen für die Gesellschaft gezogen werden kann. In letzter Konsequenz sei hier die Politik in der Pflicht – darauf verwies die Gesundheitsethikerin Ruth Baumann-Hölzle 2019 in einem viel beachteten Beitrag für den Krankenkassenverband Santésuisse. Die Debatte könne erst geführt werden, wenn Transparenz punkto Kosten und Wirksamkeit einer Behandlung bestehe. «Und das ist heute nicht der Fall», bilanzierte Baumann-Hölzle.

Schwieriger Umgang mit seltenen Krankheiten

Der Vorstoss von Ignazio Cassis öffnete ein weites Feld. Seine Umsetzung blieb allerdings Flickwerk. Jahr für Jahr berichtet der Bundesrat in seinem Vorstoss-Report über den Stand der Umsetzung. Zuletzt führte er die Arbeiten am zweiten «Kostendämpfungspaket» für das Gesundheitswesen ins Feld; dabei wird auch heftig um neue Preismodelle gerungen.

Bei anderer Gelegenheit verwies die Landesregierung auf Überlegungen, wie mit besonders teuren Therapien bei seltenen Krankheiten umgegangen werden soll. Mit Blick darauf forderte die nationale Humanmedizin-Ethikkommission 2020 unter anderem «eine demokratisch umfassendere Legitimierung und gesetzliche Verankerung der Kriterien für die Aufnahme von Medikamenten in die Spezialitätenliste».

Verbesserungen soll zudem das nationale Konzept «Seltene Krankheiten» bringen. Konkret will der Bund damit unter anderem Referenzzentren schaffen und die Kostenübernahme standardisieren. Einige Massnahmen wurden schon umgesetzt. So entstanden landesweit spezialisierte Zentren für seltene Krankheiten.

Die Schlüsselfrage jedoch, bis zu welchem Punkt und unter welchen Bedingungen die Allgemeinheit für die Krankheit eines einzelnen Menschen solidarisch aufkommen muss, bleibt letztlich unbeantwortet. Die verlangten Leitplanken hat der Bundesrat nicht vorgelegt – auch nicht, seit ihm Ignazio Cassis selbst angehört.

Das Bundesgericht und die Preisfrage

Was ist ein Leben wert, gerechnet in Franken und Rappen? 2011 beschäftigte sich das Bundesgericht in einem Entscheid mit dieser Frage – oder zumindest mit jener nach dem Kostenrahmen. Im konkreten Fall ging es um die Übernahme eines sehr teuren Medikaments gegen die Muskelkrankheit Morbus Pompe. Die Lausanner Richter entschieden, dass die Krankenkasse eine Behandlung nicht bezahlen muss. Diese hätte jährliche Kosten von etwa 600'000 Franken verursacht. Das Gericht sah ein grobes Missverhältnis zwischen Aufwand und Heilerfolg. Dabei stellte es grundsätzliche Überlegungen zum finanziellen Gegenwert eines geretteten Menschenlebens an. Demnach seien «Beiträge in der Grössenordnung von maximal zirka 100 000 Franken pro gerettetes Lebensjahr» noch als «angemessen» zu betrachten.

Als pauschale Definition für den Wert eines Menschenlebens wollten die Richter dies zwar keineswegs verstanden wissen. Sie nahmen jedoch die Politik in die Pflicht. Heute gebe es «eine Art implizite oder verdeckte Rationierung», kritisierten sie. Das führe zu einer Rechtsungleichheit, weil nicht alle Krankenkassen gleich entschieden. Die gewünschte breite Debatte trat das Verdikt des Bundesgerichts allerdings nicht los. (sva)

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