Streitpunkt
Aus Unfall wird Krankheit - damit die Versicherung nichts zahlen muss

Der Streitpunkt Unfall und Krankheit ist bei Schweizer Kranken- und Unfallversicherungen ein grosses Thema - schliesslich geht es für die Versicherungen um viel Geld.

Carla Stampfli
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Nicht immer wertet die Unfallversicherung einen Sturz als Unfall.

Nicht immer wertet die Unfallversicherung einen Sturz als Unfall.

Keystone

Krankenversicherungen versuchen bei Krankheit und Unfall immer wieder, Zahlungen abzuwenden. So plädieren beispielsweise Unfallversicherungen immer häufiger statt auf Unfall auf Krankheit. Dies, um Folgekosten nicht übernehmen zu müssen, schreibt die «Neue Luzerner Zeitung».

Eine Nachfrage bei Schweizer Patientenstellen zeigt, dass solche Fälle keine Seltenheit sind. Bei der Patientenstelle Zürich suchen viele Patienten Unterstützung. «Wir bekommen viele Anfragen von Patienten, bei denen die Krankenversicherung sagt, dass sie nicht bezahlen müsse», erklärt Erika Ziltener, Leiterin der Patientenstelle Zürich, auf Anfrage «Der Nordwestschweiz».

So habe sich beispielsweise die Krankenversicherung in einem Falle geweigert, die Kosten für einen Brustaufbau nach einer Krebserkrankung zu übernehmen. «Unsere Abklärungen haben ergeben, dass die Grundversicherung eigentlich hätte zahlen müssen», fügt die Leiterin an. Die Einsprache der Patientenstelle Zürich wurde vom Sozialversicherungsgericht gut geheissen. Das Gericht entschied zu Gunsten der Patientin.

Weiter verweigern die Krankenversicherungen nicht selten, die Kosten in verschiedenen Bereichen zum Beispiel bei Gentests zu übernehmen. «Wir bearbeiten die Fälle entweder selbst oder je nach Problem verweisen wir auf den Ombudsman der Krankenversicherung».

Unfallkausalität führt zu Problemen

Aber auch bei den Unfallversicherungen gebe es Streitpunkte. «Zu Problemen Anlass gibt oft die Unfallkausalität bei den Folgen. Diese werden als Folge eines Unfalls zum Beispiel wegen vorbestehender Erkrankungen abgelehnt. Auch die Definition Unfall kann zu Problemen führen», klärt Ziltener auf.

Nicht selten werden dabei Unfallfolgen als Krankheit klassifiziert: So wies beispielsweise ein Patient bei einem Unfall eine vorangehende Arthrose auf, weshalb die Unfallversicherung die Folgen des Unfalls der Krankheit zuschreibt.

Weniger Anfragen gibt es hingegen bei der Patientenstelle Basel. «Wir hatten auch schon einen Fall. Aber von Anfragen überhäuft werden wir nicht», erklärt Dragana Weyermann, Beraterin der Patientenstelle Basel. «Bei Problemen verweisen wir die Patienten auf die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva oder verlangen eine beschwerdefähige Verfügung».

Kasse muss Entscheid begründen

In einer Verfügung muss die Krankenversicherung ihren Entscheid begründen und auf die Rechtsmittel verweisen. Ist man damit nicht einverstanden, kann innerhalb von 30 Tagen Einsprache erhoben werden.

Auch der Patientenstelle Zentralschweiz sind laut der «Neuen Luzerner Zeitung» Fälle bekannt, bei denen die Unfallversicherer versuchen, Unfallfolgen als Krankheit zu klassifizieren, oder bei denen die Krankenversicherer eine Krankheit als Unfall darstellen. Vertrauensärzte der Kassen und die beratenden Ärzte der Versicherer prüfen dabei die genannten Fälle und stehen nicht selten unter Druck der Versicherungen.

Beratung finden betroffene Patienten beim Ombudsman der Krankenversicherung sowie bei den Schweizer Patientenstellen.