Das ist der Super-Gau für jedes Spital

Der tragische Todesfall einer 73-jährigen Frau im Spital Region Oberaargau (SRO) in Langenthal hat für Aufsehen gesorgt. Zurück bleiben tief betroffene Mitarbeiter, die sich nicht erklären können, wieso sämtliche Sicherheitssysteme versagt haben und einer Frau während einer Operation falsches Blut verabreicht werden konnte.

Drucken
Teilen
Spital

Spital

Solothurner Zeitung

Walter Ryser

«Das darf doch nicht wahr sein», schildert Spitaldirektor Hans Peter Kuert seine erste Reaktion, als er über den folgenschweren Zwischenfall in seinem Unternehmen informiert wurde. Am Montagnachmittag war es, als einer 73-jährigen Frau aus der Region während einer Routine-Operation (Armbruch) Blut einer falschen Gruppe verabreicht wurde, an deren Folgen die schwer kranke Patientien vermutlich verstarb.

Die Frau wird gerichtsmedizinisch untersucht, die Polizei hat Ermittlungen eingeleitet. Kuert steht in engem Kontakt mit den Angehörigen, denen er sein tiefes Bedauern und Beileid ausgesprochen hat.

Eine schwierige Situation

Der tragische Vorfall, gemäss Kuert der erste dieser Art im Spital in Langenthal, hat schweizweit für Aufsehen gesorgt (siehe auch Kontext). Kuert und sein Team haben auf den Vorfall jedoch professionell reagiert und vom ersten Moment an offen, transparent und lückenlos informiert. «Fehler im Gesundheitsbereich sind nach wie vor ein Tabu-Thema.»

Nicht so in den SRO-Spitälern. «In unserem Leitbild ist festgehalten, dass es bei uns keine Tabus gibt», betont Kuert. Der 59-jährige Spitaldirektor hat deshalb kurz nach seinem Amtsantritt im Jahre 2005 mit dem Ausbau der Vertrauenskultur begonnen. «In einem Spital wird Hand-in-Hand gearbeitet. Da muss man sich aufeinander verlassen können. Das geht nur, wenn wir offen sind, über Fehler oder Fast-Fehler reden.» Ironie der Geschichte: Der tragische Todesfall ereignete sich exakt in jenem Moment, als im Spital eine Mitarbeiter-Konferenz stattfand, bei der Fast-Fehler diskutiert wurden.

Ungewissheit ist schlimm

Von einer schwierigen Situation spricht Richard Egger, Akademischer Laborleiter im SRO-Spital. «Das ist der Super-Gau für jeden Mitarbeiter», beschreibt er den folgenschweren Fehler, von dem auch seine Abteilung betroffen ist. Der 55-jährige Langenthaler, der seit 19 Jahren im Spital arbeitet, kann sich die Verwechslung nicht erklären. «Bei uns besteht ein lückenloses Qualitätssicherheits-Konzept, das auch von Swissmedic inspiziert und abgenommen wurde.

Deshalb ist es für uns schockierend, dass dennoch so etwas passieren konnte.» Egger weist darauf hin, dass die Blutgruppenbestimmung eines Patienten mehrfach vorgenommen werde, selbst dann, wenn diese bereits von einem fremden Labor vorliegt. Sogar kurz vor der Operation werde dem Patienten und auch dem Blut-Konzentrat im Beutel noch einmal eine Probe entnommen und auf eine Unverträglichkeit hin untersucht.

«Wir fragen uns, weshalb wir das nicht verhindern konnten und wie es möglich war, dass das falsche Blut durch unser mehrstufiges Sicherungssystem schlüpfen konnte. Diese Ungewissheit ist für uns alle schlimm.» Laut Egger werden im SRO-Spital in Langenthal jährlich 2800 Blutgruppen-Bestimmungen vorgenommen und rund 1800 Beutel getestet und transfundiert.

Sowohl Kuert wie auch Egger sorgen sich nach diesem Vorfall um das Image des Spitals. «Bereits seien auf der Homepage erste Reaktionen eingegangen. «Die Leute thematisieren den Spardruck im Gesundheitswesen, lassen uns aber auch aufmunternde Worte zukommen», erzählt Kuert. Der Spitaldirektor wies zudem darauf hin, dass man auch Fragen der Patienten entgegennehme.

«Auch haben wir mit den Hausärzten Kontakt aufgenommen, damit Patienten, die sie ins Spital überweisen müssen, gut auf die neue Situation vorbereitet werden.» Kuert ist zudem froh, dass noch niemand einen vorgesehenen Operations-Termin abgesagt hat. Operiert wurde dafür am letzten Freitag sein jüngerer Sohn Adrian (Kreuzbandriss). «Es hätte auch ihn treffen können», bemerkte ein nachdenklicher Hans Peter Kuert.

Aktuelle Nachrichten