Schlussbericht der sust
Eine Chronik des Versagens: Warum die Junkers Ju 52 abstürzte

Der umfangreiche Schlussbericht der Sicherheitsuntersuchungsstelle zeichnet ein düsteres Bild der Arbeit des Bundesamts für Zivilluftfahrt und der Airline Ju-Air.

Nadja Rohner
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Eines der letzten Bilder aus dem Unfallflugzeug: Die Ju 52 beim Überflug der Greina-Hochebene.

Eines der letzten Bilder aus dem Unfallflugzeug: Die Ju 52 beim Überflug der Greina-Hochebene.

Sust/Privat

Als der Flugkommandant starb, trug er einen Brief auf sich. Das Luftamt Südbayern hatte ihn verschickt. Dem Piloten wurde darin mitgeteilt, dass er beschuldigt werde, am 6. Juli 2018, kurz nach dem Mittag, mit dem Flugzeug HB-HOT, einer Junkers Ju 52 mit Baujahr 1939, viel zu tief über die Stadt München geflogen zu sein. Nur 121 Meter über Grund, deutlich unter der Sicherheitsmindesthöhe von 300 Metern. Bis am 22. August hätte der Pilot Zeit gehabt, zum Vorwurf Stellung zu nehmen. Er kam nicht mehr dazu. Der Kommandant (63) und sein Co-Pilot (62) starben am 4. August 2018 im Talkessel 1,2 Kilometer südwestlich des Piz Segnas (GR) in den Trümmern der HB-HOT. Und mit ihnen eine Flugbegleiterin sowie 17 Passagiere.

Sie alle waren am Vortag mit der historischen «Tante Ju» nach Locarno geflogen. Dort betreute die Flugbegleiterin die Gäste als Reiseleiterin; die Piloten liessen sich von einem Flugschüler abholen und wieder in die Deutschschweiz bringen. Dort notierte der Kommandant, er hätte als Fluglehrer beide Strecken seines Schülers begleitet. Dass die Piloten die Nacht nicht im Tessin verbringen mussten, hatten sie sich ausbedungen - denn eigentlich waren sie nicht für den Unfallflug vorgesehen. Die ursprünglich eingeplante Crew sagte kurzfristig ab.

Eine letzte Nachricht

Am nächsten Tag flog der Flugschüler die beiden Unfallpiloten wieder nach Locarno und kehrte alleine nach Lommis zurück. Um 16.15 Uhr startete auch die Ju in Richtung Heimatflughafen Dübendorf. Eine halbe Stunde später, die Ju war gerade ins Bündner Val Sumvitg eingeflogen, schrieb die Flugbegleiterin eine Textnachricht an eine Nachbarin ihrer Ferienwohnung bei Ilanz. Das Flugzeug würde dort bald zu sehen sein.

Wenige Minuten später waren alle Insassen tot. Verunfallt beim Anflug auf den Segnespass.

Sust

Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (Sust) hat am Donnerstag, zweieinhalb Jahre nach dem schlimmsten Luftfahrtunglück auf eidgenössischem Boden seit den frühen Nullerjahren, ihren Schlussbericht veröffentlicht. Die treffendste Zusammenfassung für die umfangreichen und kostspieligen Ermittlungen machte Untersuchungsleiter Daniel Knecht im Schweizer Fernsehen:

«Wo immer wir den Teppich angehoben haben, hatte es Dreck darunter.»

Direkte Ursache für den Unfall sei eine «hochriskante Flugführung durch die Piloten», schreibt die Sust. Die beiden sehr erfahrenen Militär- und Linienpiloten hätten das Flugzeug «in geringer Höhe, ohne Möglichkeit für einen alternativen Flugweg und mit einer für diese Verhältnisse gefährlich tiefen Geschwindigkeit in das enge Tal südwestlich des Piz Segnas» geflogen. Dort kam es zu Turbulenzen – nichts Ungewöhnliches. Aber wegen der «hochriskanten Flugführung», so die Sust, hätten die Piloten die Kontrolle über das Flugzeug verloren. Es kam zu einem Strömungsabriss (einem «Stall»). Weil sie viel zu tief flogen, blieb den Piloten schlicht kein Platz, um das Flugzeug abzufangen:

«Als Folge davon stürzte das Flugzeug nahezu senkrecht zu Boden.»

Erschwert wurde das letztlich vergebliche Rettungsmanöver der Piloten dadurch, dass der Schwerpunkt des Flugzeuges zu weit hinten lag. Einerseits hatte die Besatzung die Berechnung von Masse und Schwerpunkt unvollständig durchgeführt – aber der Schwerpunkt hätte auch bei einer ordentlichen Flugvorbereitung nicht gestimmt, weil die Flugplanungssoftware und die Ausgangsdaten schon fehlerhaft waren.

Sust

Flugzeug war weder materiell noch formell lufttüchtig

Festgestellt, aber nicht als unfallursächlich angesehen hat die Sust einen «nicht ordnungsgemässen technischen Zustand» des Flugzeuges – es hatte erhebliche Korrosionsschäden - sowie mehrere Fehlleistungen bei der Instandhaltung. So wurden einige Ersatzteile von Betrieben hergestellt, die dafür nicht zertifiziert waren, war «zumindest zum formellen Verlust der Lufttüchtigkeit» des Flugzeuges führte.

Gemäss Sust «trugen auch Unterlassungen im Flugbetriebsunternehmen Ju-Air zur Entstehung des Unfalles bei». Ebenso «Vorgänge» - in der englischen Version der Medienmitteilung als «negligence» (Nachlässigkeit) beschrieben - beim Bundesamt für Zivilluftfahrt (Bazl) als Aufsichtsbehörde. Das Bazl habe zahlreiche technische und betriebliche Mängel sowie Risiken nicht erkannt respektive nicht korrigiert.

Sust

Die Sust hat genauestens rekonstruiert, was in den letzten Sekunden des Unfallfluges geschah. Gelungen ist das – mangels Stimmrekorder und Flugdatenschreiber im historischen Flugzeug – unter anderem dank Video- und Fotoaufnahmen von Augenzeugen. Aber auch Aufnahmegeräte der Passagiere, die aus den Trümmern geholt wurden, konnten noch Material liefern. Zum Beispiel ein Video vom Hinflug, auf dem zu sehen ist, wie nah das Flugzeug dem Ritzihorn kam - etwa 30 bis 50 Meter:

Standbild aus einem Video vom Vortag des Unfalls.

Standbild aus einem Video vom Vortag des Unfalls.

Sust/Privat

Doch interessanter als die letzten Sekunden vor dem Aufprall auf dem Talkessel sind die Minuten, Stunden, Jahre zuvor.

Sust untersuchte 150 Ereignisse

Die HB-HOT gehört der Schweizer Luftwaffe. Der «Verein der Freunde der Schweizerischen Luftwaffe» betrieb das Unfallflugzeug und ihre Schwestermaschinen unter der Bezeichnung Ju-Air ab dem Militärflugplatz Dübendorf. Von hier aus bot die Ju-Air Rundflüge und Erlebnisreisen für zahlende Passagiere an, etwa 13'000 Personen pro Jahr wurden so befördert.

Bei ihren Ermittlungen rekonstruierte die Sust rund 150 sicherheitsrelevante Ereignisse auf früheren Flügen, die nicht nur von den Unfallpiloten durchgeführt wurden. Es zeigte sich, dass es schon bei mehreren Gelegenheiten zur Katastrophe hätte kommen können. So hatten die Unfallpiloten den Segnespass schon früher in ähnlicher Weise angeflogen und es 2013 mit nur 30 Metern Überhöhung über die Krete geschafft. Es ist denkbar, dass sie den Gästen einen guten Blick aufs 500 Meter entfernte Martinsloch bieten wollten:

Sust/Privat

Die Sust kommt zum Schluss, dass insbesondere jene Ju-Air-Piloten, die eine Luftwaffen-Vergangenheit haben, die Gewohnheit hatten, «systematisch anerkannte Regeln der Luftfahrt nicht einzuhalten und hohe Risiken einzugehen». Es wurden «oft Luftraumverletzungen verzeichnet» - etwa jene in München, die dem Kommandanten Post von den dortigen Behörden einbrachte -, oder «elementare fliegerische Grundsätze», insbesondere auch im Gebirgsflug verletzt. Immerhin: Die Sust fand keine Hinweise darauf, dass die Piloten von Ju-Air je die Anweisung erhalten hätten, besonders tief respektive besonders nahe am Berg zu fliegen, um den Kunden viel Spektakel zu bieten.

Einige der zahlreichen Regelverstösse und Vorkommnisse in den letzten 20 Jahren wurden laut Sust, nicht pflichtgemäss gemeldet. Wenn überhaupt, wurden sie «innerhalb der Ju-Air nur ansatzweise untersucht».

Passagiere erinnern sich an brenzliche Momente

Bei der Sust gingen während der Untersuchung zahlreiche Meldungen aus der Bevölkerung ein, die im Bericht wiedergegeben sind. «Seit über 30 Jahren operiert die Ju-Air ihre Ju 52 unter dauernder grober Missachtung der gesetzlichen Vorgaben in Bezug auf Mindesthöhen (…) sowie mit minimalsten horizontalen Abständen zu Gebirgszügen», hiess es etwa. Ein Privatpilot, der als Passagier mit der Ju-Air unterwegs war, sagte aus:

Auszug aus dem Transskript.

Auszug aus dem Transskript.

Sust

Hat das Bundesamt für Zivilluftfahrt von all dem nichts mitbekommen? Im Sust-Bericht ist die Rede von «zu wenig in die Tiefe gehende Aufsichtstätigkeit des Bazl». Die Sust streicht aber insbesondere einen Passagierflug aus dem 2016 heraus, bei dem ein Bazl-Mitarbeiter dabei war. Auch da wurden durch Ju-Piloten «elementare Regeln für das Fliegen im Gebirge nicht eingehalten», schreibt die Sust. Vermerkt ist davon von Seiten des Bazl nichts.

«Eine Analyse der betrieblichen Inspektionen und der Audits des Bundesamtes für Zivilluftfahrt bei der Ju-Air hat gezeigt, dass vor allem die formale Existenz der vorgegebenen Verfahren im Betriebshandbuch überprüft wurde», schreibt die Sust. Ob diese Verfahren aber auch korrekt angewandt wurden, habe das Bazl nicht genügend überprüft. Und:

«Bezüglich der teils gravierenden Verstösse von Flugbesatzungen bei Ju-Air verhielt sich die Aufsichtsbehörde ahnungslos, obwohl gelegentlich Meldungen an das Bazl Anlass zu vertieften Abklärungen geboten hätten.»
Die Junkers Ju 52 fliegt nach Sichtflugregeln, dürfte also nicht in dicke Wolken fliegen. Das Bild, aufgenommen vom Gipfel des grossen Mythen, zeigt, dass dies nicht immer eingehalten wurde.

Die Junkers Ju 52 fliegt nach Sichtflugregeln, dürfte also nicht in dicke Wolken fliegen. Das Bild, aufgenommen vom Gipfel des grossen Mythen, zeigt, dass dies nicht immer eingehalten wurde.

Sust/Privat

Unklarheit darüber, welche Regeln für die Ju gelten

Das Unglück hat nicht nur eine direkte, sondern auch eine systemische Ursache. Diese beschreibt die Sust etwas verklausuliert: «Die Voraussetzungen für einen gewerblichen Luftverkehrsbetrieb des Flugzeuges waren vor dem Hintergrund der zum Unfallzeitpunkt geltenden Rechtsgrundlagen nicht gegeben.» Mit anderen Worten:

Der Flugbetrieb der Ju-Air war in der praktizierten Form illegal.

Es geht dabei um die Frage, welchen Regeln die Ju-Air zu folgen hatte. Gewerbliche Flüge unterliegen höheren Anforderungen an die Sicherheit als private Flüge, etwa mit einer kleinen Cessna. Zum Beispiel bezüglich Mindesthöhen und Mindestabstände. Bei gewerblichen Flügen gilt gemäss europäischen Verordnung: Fliegt das Flugzeug im Reiseflug – also nicht beim Starten oder beim Landen – seitlich näher als 9,3 Kilometer an einem Hindernis, muss es zwingend 300 Meter höher sein als der Gipfel oder die Spitze dieses Hindernisses. Die Flüge der Ju-Air haben das regelmässig nicht eingehalten. Auch am Unfalltag nicht – die HB-HOT hätte den Piz Segnas gemäss dieser Regel mit mindestens 300 Metern überfliegen müssen, befand sich aber im nebenliegenden Talkessel.

Offenbar ist man sich auch bei der Aufsichtsbehörde nicht im Klaren darüber, welche Regeln für die historischen Verkehrsflugzeuge effektiv gelten. Denn laut Sust waren «die für Ju-Air in den letzten Jahren zuständigen betrieblichen Inspektoren und auch manche Führungskräfte des Bazl der Ansicht», dass diese Regeln der europäischen Verordnung nur für den Flugbetrieb nach Instrumentenflugregeln gelten.

Die Ju flog aber nach Sichtflugregeln. Das habe dazu geführt, so die Sust, dass die Bazl-Inspektoren «im Rahmen ihrer Zulassungs- und Aufsichtsaktivitäten» die «Nichtbeachten dieser Regeln durch Ju-Air», also die Unterschreitung der Mindestflughöhen, duldeten.

Interessanterweise haben aber gemäss Sust «andere Verantwortliche des Bazl» durchaus anerkannt, dass die besagte europäische Verordnung auch für gewerblichen Luftverkehrsbetrieb nach Sichtflugregeln gilt, «dass der Schweiz aber eine gewisse Flexibilität bei der Anwendung dieser Vorgaben zustehe». Die Ju sei laut diesen Bazl-Verantwortlichen ein Ausnahmefall gewesen. Dies, weil die europäischen Regelwerke «den Betrieb von grossen und historischen Luftfahrzeugen im Sichtflugbetrieb nicht genügend behandeln».

Das Bazl hat nach eigenen Angaben der Ju-Air ein Abweichen von den Regeln erlaubt, das den europäischen Instanzen aber «nicht in genügender Form» mitgeteilt. Die Europäische Flugsicherheitsbehörde konnte also nicht nachprüfen, ob die Ju-Air die nötigen Sicherheitsstandards einhielt.

Und was sagen die Betroffenen?

Das Bazl gab sich am Donnerstag einsichtig. «Unsere Aufsicht über die Firma Ju-Air war ungenügend, das ist ein Fakt», sagte Direktor Christian Hegner gegenüber dem Schweizer Fernsehen. Man habe zu sehr auf formale Aspekte fokussiert und Sicherheitsdefizite nicht erkannt.

Die seit November 2018 gegroundete Ju-Air teilte am Mittwoch mit, sie werde die Lehren aus dem Unfall in den künftigen Betrieb einfliessen lassen. Ab 2023 will sie wieder fliegen.

Dieses Video zeigt einen Flug mit dem Schwesterflugzeug der HB-HOT vor einigen Jahren.

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