Durchfall, Fieber, Brechreiz – der Spitalkeim Clostridium difficile breitet sich seit einigen Jahren kräftig aus und löst schwere Darmentzündungen aus. Antibiotika bringen meist rasch Besserung, doch nicht immer ist es damit erledigt, oft kommt es zu Rückfällen. Glücklicherweise hat die Medizin neuerdings auch für diese Patienten eine Therapie bereit, wenn auch eine ziemlich aussergewöhnliche: die Stuhltransplantation. Das bedeutet, dass den Betroffenen ein Filtrat aus den Fäkalien eines Spenders in den Darm gegeben wird. Die darin enthaltenen Bakterien sollen sich vermehren und so die Darmflora wieder ins Gleichgewicht bringen.

Das widerstrebt uns, lernen wir doch von klein auf, den Kontakt zu Fäkalien zu vermeiden. «Finger weg, sonst wirst du krank», sagen Eltern, wenn ihre Kinder auf dem Topf ihre Hinterlassenschaft untersuchen wollen. Doch wer immer wieder mit Durchfall oder Brechreiz ins Badezimmer rennen muss, ist bald einmal bereit für eine Therapie, an deren Vorstellung man sich erst gewöhnen muss.

Bei wiederkehrenden Clostridien wirkt die Stuhltransplantation in der Regel sehr gut, die Erfolgsquoten liegen bei 80 bis 90 Prozent. Das hat sich herumgesprochen – so weit, dass der Vorschlag für eine Stuhltransplantation in Schweizer Spitälern meist nicht von den Spezialisten kommt, sondern von Patienten, die sich im Internet oder via Hausarzt darüber informiert haben. Spätestens seit dem Bestseller «Darm mit Charme» von Giulia Enders ist das Thema Fäkalien salonfähig geworden. Die Verdauung gilt als Schlüssel für viele körperliche und auch psychische Probleme. Allerdings machen sich viele Patienten falsche Hoffnungen.

Kompliziertes Prozedere

Fast täglich erscheinen neue medizinische Studien über die Darmflora als Ursache oder Ansatzpunkt für die Therapie von erstaunlich vielen Krankheiten. So berichteten Forscher vergangene Woche in der renommierten Fachzeitschrift «Science», der Erfolg von Immuntherapien bei Hautkrebs hänge von den Bakterien im Darm ab. Besonders intensiv diskutiert wird die Rolle der Darmbakterien aber bei multipler Sklerose, Autismus, Depression, Diabetes und Morbus Crohn. Bei all diesen Krankheiten wurde eine Stuhltransplantation in Betracht gezogen.

Doch an breiten Studien, welche bei diesen Krankheiten eine Stuhltransplantation legitimieren könnten, mangelt es zurzeit noch. «Die einzigen Erkrankungen, bei denen ich eine Stuhltransplantation aufgrund der aktuellen Datenlage guten Gewissens empfehlen kann, sind Infektionen mit Clostridium difficile», sagt der leitende Arzt eines Zürcher Spitals, der jährlich dreissig bis vierzig Stuhltransplantationen durchführt. Er möchte nicht namentlich genannt werden, da er befürchtet, mit Anfragen von Patienten übeflutet zu werden, die sich von einer Stuhltransplantation endlich Heilung versprechen, bei deren Krankheitsbild die Therapie aber noch viel zu wenig erforscht ist oder sogar gefährlich wäre. Sogar bei Clostridien führt er die Stuhltransplantation erst durch, wenn sich die Erreger trotz Antibiotikabehandlung wieder vermehren.

Das Prozedere ist in der Schweiz vergleichsweise kompliziert. Als Erstes muss ein Spender gefunden werden. Meist ist es ein Verwandter des Patienten, doch grundsätzlich kommt jede Person infrage – es ist nicht wie bei Bluttransfusionen, wo Faktoren wie die Blutgruppe beachtet werden müssen. Allerdings besteht die Gefahr, dass Krankheiten aus dessen Darm auf den Patienten übertragen werden. Deshalb wird der Stuhl im Labor auf Erreger wie HIV und Wurmeier untersucht, zudem wird als Spender ausgeschlossen, wer gewisse Risikofaktoren erfüllt, etwa in den vergangenen sechs Monaten in den Tropen war. Auch Antibiotikabehandlungen in den letzten drei Monaten sind ein Ausschlusskriterium – Antibiotika töten eben auch jene Bakterien ab, die im Darm erwünscht sind. Der Stuhl wird dann mit Kochsalzlösung verdünnt und gefiltert. Dem Patienten werden schliesslich – meist während einer Dickdarmspiegelung – ein paar Zentiliter der Lösung in den Darm gegeben.

Während in der Schweiz der Stuhl für jede Transplantation frisch aufbereitet wird, kann er in anderen Ländern bereits tiefgefroren aus dem Regal bezogen werden. Denn neben Blutbanken und Samenbanken gibt es inzwischen auch Stuhlbanken. Die weltweit grösste, Openbiome im US-Bundesstaat Massachusetts, bezahlt Spendern 40 Dollar pro Haufen. Die erste Stuhlbank Asiens steht in Hongkong und bezahlt ihre Spender ebenfalls. Und auch in Europa wurden in den vergangenen fünf Jahren erste Stuhlbanken eröffnet, allerdings eher im kleineren Stil für Forschungszwecke.

Die administrativen Hürden sind gross. «Europa tut sich schwer damit, weil Stuhl wie ein Medikament behandelt wird», sagt Frank Seibold, Professor für Gastroenterologie am Lindenhofspital in Bern, der im Schnitt ungefähr alle zwei Monate eine Stuhltransplantation bei Clostridium difficile durchführt. Auch in der Schweiz sei die rechtliche Lage nicht ganz klar.

Die Entwicklung könnte ohnehin in eine andere Richtung gehen. Um nicht mehr auf Spender angewiesen zu sein, könnte Stuhl im Bioreaktor gezüchtet werden. «Ich glaube, das wird über kurz oder lang kommen», sagt der nicht namentlich genannt sein wollende leitende Arzt in Zürich. Zur Behandlung von Clostridien wäre dies sinnvoll, da die Zusammensetzung des Stuhls keine allzu grosse Rolle zu spielen scheint.

Noch viele offene Fragen

Für Erfolge bei anderen Krankheitsbildern könnte es dagegen entscheidend sein, welche Bakterien genau im Spenderstuhl zu finden sind. Am besten stehen die Chancen für eine Therapie der chronischen Darmentzündung Colitis ulcerosa, und da hat eine Studie die Mediziner vor ein Rätsel gestellt: Die Behandlungen mit dem Stuhl eines bestimmten Spenders waren deutlich erfolgreicher als in den anderen Fällen. Die Gründe dafür sind unbekannt. «Es gibt Hinweise, dass die Transplantationen bei einer kleinen Anzahl Patienten mit Colitis ulcerosa wirken könnten», sagt der Zürcher Arzt. «Doch man weiss weder bei welchen Patienten noch wie die Zusammensetzung der Darmbakterien dazu sein sollte.» Erst wenn diese Fragen geklärt sind, könnte durch Laboranalysen der jeweils beste Spenderstuhl für jeden Fall gefunden werden und so hoffentlich die Patienten mit der bislang als unheilbar geltenden Colitis von ihren Beschwerden befreit werden.

Noch ist zu wenig bekannt über das Zusammenspiel mit den im Darm lebenden Bakterien, Viren und Pilzen mit dem Körper. Auch bei Clostridium difficile weiss niemand, wieso die Stuhltransplantation so gut wirkt. Aber sie wirkt, und das ist erfreulich. Denn Clostridien werden zum Problem und können besonders für ältere Patienten tödlich sein. In den USA haben die Mediziner mit besonders aggressiven Formen dieser Bakterien zu kämpfen und zählen jedes Jahr Zehntausende Todesfälle. Auch die Zahlen aus Europa alarmieren. Die Anzahl infektiöser Darmerkrankungen, die stationär im Spital behandelt wurden, hat sich in Deutschland laut dem Statistischen Bundesamt zwischen den Jahren 2000 und 2013 verdoppelt; häufigster Verursacher war Clostridium difficile.

Nachgefragt bei: Andrew Macpherson, Chefarzt Gastroenterologie am Inselspital in Bern und Professor an der Universität Bern. 

Herr Macpherson, Sie haben gezeigt, wie bestimmte Darmbakterien die chronische Entzündung Colitis ulcerosa hervorrufen können. Wird das die nächste Krankheit sein, die wir durch Stuhltransplantation therapieren können?

Andrew Macpherson: Das wird bestimmt kommen. Die Stuhltransplantation funktioniert ja bereits bei Clostridien, indem man quasi blind Bakterien eines Spenders in den kranken Darm gibt. Das reicht aber nicht, um eine Colitis zu therapieren. Wir müssen gezielt bestimmte Gruppen von Mikroben durch andere ersetzen. Und dieser Möglichkeit sind wir inzwischen recht nahe.

Was trägt Ihre neue Studie dazu bei?

Wir haben gezeigt, dass es nicht ausreicht, die Wechselwirkungen zwischen den Mikroben zu kennen. Wir müssen auch wissen, wie das Immunsystem jedes einzelnen Patienten auf die Mikroben reagiert. Denn während der eine Mensch mit bestimmten Bakterien im Darm gesund ist, kann der andere von denselben krank werden. Je besser wir diese Zusammenhänge verstehen, desto besser stehen die Chancen auf wirkungsvolle Therapien.

Die Erforschung der Darmflora boomt. Haben damit zusammenhängende Erkrankungen zugenommen?

Häufiger geworden, speziell auch bei jungen Leuten, sind Autoimmunerkrankungen, zu denen die Colitis ulcerosa zählt. Das ist fast sicher eine Folge der Hygiene. Eine saubere Umgebung zu haben, erhöht die Anfälligkeit für solche Krankheiten. Aber neu sind sie nicht, es gibt sie schon lange.

Welche Rolle spielt die Ernährung im Kampf gegen diese Krankheiten?

Sie spielt eine riesige Rolle. Welche Mikroben wir im Darm haben, hängt stark davon ab, was wir essen. Die Nahrung ist der Dünger für die Mikroorganismen. Nun gibt es Menschen, die sogenannt probiotische Nahrung zu sich nehmen, welche die Mikroben ernähren soll. Das wirkt bis jetzt aber kaum gegen Krankheiten, da die Nahrung nicht spezifisch zum jeweiligen Patienten passt. Eine wirkungsvolle Diät müsste dem Stoffwechsel eines bestimmten Patienten angepasst sein.

Im Frühjahr hat Ihnen der Europäische Forschungsrat 2,5 Millionen Franken zugesprochen. Worin investieren Sie?

In erster Linie wollen wir herausfinden, was im ungeborenen Kind passiert. Die Darmbakterien der schwangeren Mutter sondern Moleküle ab, die dem Baby helfen, sich zu entwickeln. Unser Ziel ist, den Einfluss dieser Chemikalien auf den Fötus zu verstehen. (NSN)