Gesundheit

Streitfall Cholesterin: Führt es zu Herzinfarkt oder nicht?

Bei den meisten Menschen verstopft Cholesterin wohl tatsächlich die Blut- gefässe. Statine präventiv zu nehmen, hilft aber selten, im Gegenteil.

Bei den meisten Menschen verstopft Cholesterin wohl tatsächlich die Blut- gefässe. Statine präventiv zu nehmen, hilft aber selten, im Gegenteil.

Cholesterin verstopft die Blutgefässe und führt zu Herzinfarkten. Für die einen ist das eine Lüge, für die anderen die am besten dokumentierte Theorie der Medizingeschichte. Wer hat recht?

Seit einigen Jahren ist in den Medien immer wieder von der «Cholesterin- lüge» die Rede: Cholesterin sei nicht der Auslöser für Atherosklerose, die Senkung des Cholesterins mithilfe von Statinen unnötig, ja gar schädlich. Befeuert wird diese Sichtweise durch die Tatsache, dass Statine zu den meistverkauften Medikamenten weltweit gehören und der Pharmaindustrie Milliardenumsätze bescheren.

Die Spanne der Berichterstattung ist gross, zum Thema existieren Bücher, Artikel und selbst eine Arte-Doku. Doch der Zweifel an der gängigen Lehrmeinung verunsichert Patienten; manche setzen ihre Statine gar ohne ärztliche Rücksprache ab. Wem soll man in dem Gewirr von Meinungen und Studien glauben?

Die Mehrzahl der Mediziner sowie Gesundheitsbehörden weltweit sind überzeugt, dass Cholesterin Atherosklerose verursacht. «Das ist die am besten dokumentierte Theorie der Medizingeschichte», sagt Thomas Lüscher vom Universitätsklinikum Zürich.

Datenlage «extrem stimmig» 

«Nicht alle Aspekte der Atheroskleroseentstehung sind im Detail verstanden. Es ist eine sehr komplexe Erkrankung mit einer Vielzahl von Risikofaktoren», sagt der Stoffwechselexperte Klaus Parhofer vom Universitätsklinikum München. «An der Rolle des Cholesterins gibt es aber nichts zu zweifeln. Die Datenlage ist extrem stimmig.»

Bis heute ist die familiäre Hypercholesterinämie der überzeugendste Beweis für den kausalen Zusammenhang zwischen hohen LDL-Werten und einer Atherosklerose: Weisen Personen eine Genveränderung auf, die von Geburt an zu sehr hohen LDL-Werten führt, entwickeln sie vorzeitig Atherosklerose. Andere Mutationen, die zu erniedrigten LDL-Werten führen, schützen hingegen vor der Krankheit und ihren Folgen. Heute gilt deshalb ein Grenzwert von 200 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) für das Gesamtcholesterin und 160 mg/dl für LDL.

Die Kausalität ist glasklar

Zahlreiche andere Studien mit Zehntausenden Patienten haben bestätigt, dass dieser Zusammenhang generell besteht und die Höhe des LDL-Cholesterins das Risiko für das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen voraussagt. «Die Bedeutung des Cholesterins für die Atherosklerose und deren Bedeutung für den Herzinfarkt sind unstrittig, die Kausalität ist glasklar», meint Ulrich Laufs, Leiter der Kardiologie des Universitätsklinikums Leipzig.

Dennoch wird die sogenannte Cholesterinhypothese immer wieder angezweifelt. Cholesterinskeptiker bemängeln, dass der Zusammenhang von hohen Cholesterinwerten und Herzinfarktquote vor allem für Männer mittleren Alters zutrifft. So fand ein «Review»-Artikel von 2016 bei älteren Menschen ab 60 keinen Zusammenhang zwischen der Höhe des LDL-Spiegels und dem Herzinfarktrisiko.

Ein «Review»-Artikel von 2016 sieht bei älteren Menschen ab 60 keinen Zusammenhang zwischen der Höhe des LDL-Spiegels und dem Herzinfarktrisiko.

Ein «Review»-Artikel von 2016 sieht bei älteren Menschen ab 60 keinen Zusammenhang zwischen der Höhe des LDL-Spiegels und dem Herzinfarktrisiko.

Michael Blaha vom Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease in Baltimore bestätigt, dass LDL bei älteren Menschen nur ein schwacher Risikofaktor ist – was die Lehrmeinung aber nicht entkräfte: «Hohe LDL-Werte bei jüngeren Patienten spielen eine grosse Rolle, während höhere LDL-Werte am Lebensabend wenig Bedeutung haben.» Je früher im Leben die Werte hoch seien, desto länger seien die Blutgefässe der Wirkung von Cholesterin ausgesetzt, was einen Schaden wahrscheinlicher mache.

Ein weiterer Kritikpunkt der Cholesterin-Skeptiker: Etwa die Hälfte derjenigen, die einen Herzinfarkt erleiden, hat normale LDL-Werte, aber dennoch Atherosklerose. «LDL wird in aller Regel aber nicht isoliert betrachtet», sagt Parhofer, «es sei denn, der Wert ist sehr hoch.» Für die Entstehung einer Atherosklerose kommt es vielmehr auf die Summe der Risikofaktoren an.

Mehr als die Hälfte der Raucher will von der Zigarette wegkommen. Allerdings klappt das nur in jedem fünften Fall im ersten Versuch. (Symbolbild)

Mehr als die Hälfte der Raucher will von der Zigarette wegkommen. Allerdings klappt das nur in jedem fünften Fall im ersten Versuch. (Symbolbild)

Neben den Cholesterinwerten fliessen auch Alter, Raucherstatus, Blutdruck, Übergewicht und Vorerkrankungen wie Diabetes in die Beurteilung ein. Das sogenannte Score-Risiko gibt die Wahrscheinlichkeit an, innerhalb von zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden, und dient als Grundlage für die Entscheidung für oder gegen Statine.

Kritik an der «Medikalisierung»

Cholesterinsenker gehören zu den meistverkauften Medikamenten weltweit; sie gelten als sicher und gut verträglich und werden seit Jahrzehnten erforscht. Streit gibt es dennoch, zumindest wenn es um die sogenannte Primärprävention geht, also um Statine, die noch gesunden Menschen verschrieben werden, um einem Herzinfarkt vorzubeugen. Für Patienten, die bereits einen Herzinfarkt hatten oder als Hochrisikopatienten gelten, sind Cholesterinsenker ein Muss.

Statine reduzieren das LDL-Cholesterin deutlich und vermindern das Risiko eines Herzinfarkts, das haben etliche Studien gezeigt. Die vorbeugende Behandlung ist allerdings mit Unsicherheiten behaftet: «Konsistent werden schwere koronare Ereignisse wie Herzinfarkte gemindert. Der absolute Nutzen ist jedoch gering: Nach einer Metaanalyse ergibt sich pro Jahr eine ‹number needed to treat› von rund 400», schreibt das «arznei-telegramm», das Fachkreise über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln informiert. Das heisst, 400 Patienten müssen ein Jahr lang Statine nehmen, um bei einer Person einen Herzinfarkt zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Ein weiterer Kritikpunkt: Bei manchen Patienten verursachen Statine Nebenwirkungen: Bis zu 15 Prozent der Patienten haben Muskelschmerzen; ausserdem steigt das Diabetesrisiko geringfügig. Die Frage lautet also: Ab welchem Risikowert soll man ein Statin einnehmen?

Ohne Kristallkugel lässt sich das nicht so einfach beantworten. Seit 2014 verschreiben Ärzte in Deutschland und England Statine ab einem 10-Jahres-Risiko von 10 Prozent; davor waren es 20 Prozent. In Amerika werden Statine schon ab einem 10-Jahres-Risiko von 7,5 Prozent verschrieben. Ab einem bestimmten Alter werden damit breite Bevölkerungsschichten automatisch behandlungsbedürftig – was immer wieder zu Diskussionen führt. So hat der Naturwissenschafter und Philosoph Ivan Illich in «Die Nemesis der Medizin» schon 1975 scharfe Kritik geübt an der «Medikalisierung des Lebens».

Streit zwischen Zeitungen

In England gipfelte die Debatte jüngst gar in einem Streit zwischen den hoch angesehenen Fachzeitschriften «The Lancet» und dem «British Medical Journal». Die «Lancet»-Autoren kommen in ihrer Übersichtsarbeit von 2016 zum Schluss, dass Statine vorbeugend eingesetzt werden sollten, weil die Vorteile die Nachteile überwiegen. Die Autoren im BMJ hingegen kommen zum gegenteiligen Schluss: Statine sollten nicht nach dem Giesskannenprinzip verabreicht werden.

«Natürlich gibt es noch Fragen. Statine helfen rund 30 Prozent der Patienten. Warum sie den übrigen 70 Prozent nicht helfen, wissen wir nicht», räumt Parhofer ein. Momentan seien Statine aber das Beste, was man anbieten könne. Bei Patienten mit einem geringen Risiko müsse gemeinsam zwischen Vor- und Nachteilen der Therapie abgewogen werden. Und Laufs warnt: «Nur weil es an den Rändern des Indikationsbereiches, etwa bei betagten Patienten, akademische Diskussionen gibt, darf nicht das gesamte Therapieprinzip infrage gestellt werden.»

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