Die Regierung des Kantons Aargau hat vor Wochenfrist dargelegt, wie die kantonale Spitallandschaft in Zukunft aussehen soll: Sechs Regionalspitäler werden keine Betten mehr haben, sondern mutieren zu ambulanten Tageskliniken, die beiden Kantonsspitäler Aarau und Baden werden zu Zentrumsspitälern, was sie de facto heute schon sind.

Damit ist der Kanton in guter Gesellschaft. Praktisch jeder Kanton steht vor der gleichen Herausforderung: Sie müssen ihren Bürgerinnen und Bürgern klarmachen, dass kleine regionale Spitäler ein Auslaufmodell sind. Keine einfache Aufgabe: Politiker, die Spitäler schliessen wollten, wurden abgewählt, so geschehen 2004 im Kanton St. Gallen. 14 Jahre später steht die Regierung des Ostschweizer Kantons wieder vor der gleichen Aufgabe.

Der St. Galler Spitalverbund selbst schlägt der Regierung vor, fünf Regionalspitäler zu schliessen oder diese in Tageskliniken umzubauen und damit 70 Millionen Franken jährlich zu sparen. Das ist exakt, was die Aargauer Regierungsrätin Franziska Roth vorschlägt: Rheinfelden, Laufenburg, Leuggern, Muri, Menziken und Zofingen sollen den Status Spital verlieren, also keine Betten zur Übernachtung mehr anbieten.

Was noch vor wenigen Jahren unmöglich gewesen wäre, setzt sich jetzt langsam durch, denn mit 188 Spitälern mit über 38 000 Betten ist die Schweiz überversorgt. Aus drei Gründen: Erstens wollte bisher jede Region, und war sie noch so klein, ein eigenes Spital. Zweitens verhindert der Kantönligeist die überregionale Zusammenarbeit, was zu einer unnötigen Dichte führte.

So hat im April die Landsgemeinde Appenzell Innerrhoden (16 000 Einwohner) einen 41-Millionen-Kredit für ein neues Spital bewilligt. Von Appenzell nach Herisau ins Kantonsspital Ausserrhoden wären es gerade mal 14 Kilometer. Exakt 14 Kilometer sind es auch von Rheinfelden ins Kantonsspital Baselland in Liestal, weshalb Franziska Roth Rheinfelden als Spital schliessen will.

Drittens – und das ist der Hauptgrund – führt der rasante medizinische Fortschritt dazu, dass viele früher komplexe Operationen heute minimal invasiv durchgeführt werden können: Der grosse Schnitt im Bauch ist häufig nicht mehr nötig, der Chirurg operiert mit Sonden und integrierter Kamera durch den Bauchnabel oder einen Knopflochschnitt, sodass der Patient am Abend wieder nach Hause entlassen werden kann. Meniskus, Krampfadern, Mandeln oder Leistenbrüche werden heute verpflichtend nur noch ambulant operiert.

In vielen Spitälern stehen deshalb Betten leer, was ihnen tiefere Einnahmen beschert. Die drohenden Defizite drängen die Kantone nun dazu, ihre Spitalstrukturen zu bereinigen. Das wäre schon längst Pflicht gewesen, doch die Kantone sind in mehrfachen Interessenkonflikten gefangen: Sie bestellen bei den Spitälern die Leistungen, sie finanzieren 55 Prozent der effektiven Kosten der Fallpauschalen, und sie unterstützen mit den sogenannten gemeinwirtschaftlichen Leistungen die Ausbildung von Ärzten in Spitälern. Da weiss oft die eine Hand nicht, was die andere tut, Kostentransparenz und damit Wettbewerb unter den Kantonen fehlt vollständig.

Im Spital der Zukunft werden nur noch komplexe Fälle behandelt, zudem werden wegen der Überalterung der Gesellschaft vermehrt chronisch Kranke betreut. Das führt zu einer verstärkten Spezialisierung, was wiederum die Forderung nach genügend hohen Fallzahlen erhöht. Daraus folgt zwangsläufig eine Konsolidierung der Schweizer Spitallandschaft.

Die künftigen Spitäler sind keine Einzelorganisationen mehr, sondern eigentliche Konzerne. Vorgemacht hat das der Kanton Bern. Dessen Universitätsspital – bekannt als Inselspital – hat vor zwei Jahren mit fünf Regionalspitälern zur Insel-Gruppe fusioniert und rühmt sich, «das grösste und führende medizinische Versorgungssystem der Schweiz» zu sein.

Die Regionalspitäler bieten das an, was allgemein als Grundversorgung verstanden wird, während sich das Unispital mit seinen 38 Kliniken auf die hochspezialisierte Medizin konzentriert. Die zentrale Führung ermöglicht eine enge Zusammenarbeit und Koordination innerhalb der Gruppe, was kostendämpfend wirkt.

Das Beispiel Appenzell zeigt, dass die Bevölkerung noch nicht überall bereit ist, dieser Konsolidierung zu folgen. Der Umbau wird auch in den Kantonen Aargau und St. Gallen noch zu reden geben. Jedenfalls stehen Spitäler und Behörden vor einer grossen Überzeugungsarbeit.