Aargauer Spitäler

Streit um schwarze Liste der Krankenkassen-Preller: Wann ist ein Notfall ein Notfall?

Wann ist ein Notfall ein Notfall? Nicht immer ist der Fall klar. Ärzte und Krankenkassen kommen zuweilen zu einem anderen Schluss.

Wann ist ein Notfall ein Notfall? Nicht immer ist der Fall klar. Ärzte und Krankenkassen kommen zuweilen zu einem anderen Schluss.

Der Fall scheint klar: Steht ein Patient auf der schwarzen Liste der säumigen Krankenkassenprämienzahler, wird er nur im Notfall medizinisch behandelt. Doch in der Praxis sehen sich die Spitäler mit schwierigen Situationen konfrontiert.

Wann ein Notfall vorliegt, ist nicht klar definiert – und sorgt deshalb immer wieder für Streit. Dabei wäre die Frage zentral, um zu entscheiden, wer die Kosten übernehmen beziehungsweise das Geld bei den Patienten eintreiben muss: die Krankenkassen oder die Spitäler. Denn bei medizinischen Notfällen muss die Kasse zahlen.

Ein Beispiel aus dem Gesundheitszentrum Fricktal (GZF): Eine Frau meldet sich mit starken Wehen auf der Notfallstation. Die Kosten für die Spontangeburt wollte die Krankenkasse erst nicht bezahlen, weil es sich dabei um keinen Notfall gehandelt habe.

«Hätten wir die Patientin abweisen sollen? Wer hätte die Verantwortung für die Konsequenzen übernommen?», fragt GZF-Sprecherin Miriam Crespo Rodrigo. «Nach einigen Interventionen hat die Krankenkasse schlussendlich die Rechnung beglichen.» Schwierig seien die Diskussionen mit den Versicherungen auch bei notwendigen Präventivuntersuchungen – etwa von Schwangeren oder Diabetespatienten.

Schlechte Erfahrungen haben auch andere Aargauer Spitäler gemacht. Rainer Leuthard, CFO des Spitals Muri, übt insbesondere Kritik an einer Krankenkasse: «Bei der Einführung der schwarzen Liste wurde nicht klar definiert, was unter einem Notfall zu verstehen ist. Die CSS nutzt dies aus, indem sie jeden Notfall hinterfragt und einen Bericht verlangt.»

So seien schon Geburten, aber auch die Kosten für Behandlung von säumigen Prämienzahlern, die sich wegen tagelangem Durchfall oder starken Kopfschmerzen beim Notfall melden, von der Krankenkasse nicht übernommen worden.

«Ein Ärgernis»

Begründet wird ein negativer Entscheid damit, dass der Notfallbegriff nicht erfüllt und die medizinische Hilfe nicht unaufschiebbar gewesen seien, ohne dass für die behandelte Person «eine derart gesundheitsbedrohliche Situation eingetreten wäre, dass irreversible Folgen aufgetreten wären», wie es in einem entsprechenden Schreiben der CSS heisst.

«Im Nachhinein ist man immer schlauer», sagt Leuthard. «Doch wenn sich eine Person an unsere Notfallabteilung wendet, müssen wir sie untersuchen, wir haben gar keine andere Wahl.» Die Untersuchung kostet – unabhängig davon, ob der Patient im Nachhinein als Notfall beurteilt wird oder nicht.

Das Verhalten der CSS sei «ein Ärgernis» – auch für andere Spitäler, sagt Rainer Leuthard. Beim Kantonsspital Baden bestätigt Sprecher Stefan Wey, dass die CSS regelmässig Arztberichte einfordert, was mit einem grossen Aufwand verbunden sei. Diese Berichte würden vom Krankenversicherer oftmals abgelehnt, weshalb das Spital das Geld bei den Patienten eintreiben muss, um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben. Derzeit werde geprüft, wie sich die Situation mit der CSS verbessern lasse – gerichtlich vorgehen wäre eine der Optionen.

Der Krankenversicherer CSS bestätigt, dass es immer wieder zu Diskussionen komme. Sprecherin Christina Wettstein: «Da teilweise detaillierte und allgemeingültige Bestimmungen fehlen, ist die Umsetzung mit grossem Aufwand verbunden und von Missverständnissen zwischen den Parteien geprägt.»

Der Gesetzgeber habe es unterlassen, den Notfallbegriff in den gesetzlichen Bestimmungen weiter zu definieren. Die Arztberichte verlange die CSS von den Spitälern, um dem gesetzlichen Auftrag nachkommen und den Einzelfall prüfen zu können.

Die Beurteilung werde aus Sicht des Arztes zum Zeitpunkt des Eintritts des Patienten vorgenommen, sagt Christina Wettstein. Auf dieser Grundlage wird dann entschieden, ob die Kosten übernommen werden oder nicht. «Wir schieben die Leistungsübernahme auf, bis der Kunde nicht mehr auf der Liste geführt ist – es handelt sich nicht um eine Ablehnung der Kosten.»

Ernüchterndes Fazit

Die Spitäler sind sich einig, helfen würde eine einheitliche Definition, was unter einem Notfall zu verstehen ist. Dies wäre auch aus Sicht des kantonalen Gesundheitsdepartements wünschenswert. «Momentan befindet sich der Kanton Aargau in einem Rechtssetzungsprozess, der sich unter anderem dieser Frage annimmt», sagt Sprecherin Anja Kopetz.

Rund zweieinhalb Jahre nach der Einführung der schwarzen Liste, welche die Zahlungsmoral erhöhen soll, fällt das Urteil der Aargauer Spitäler mehrheitlich ernüchternd aus. Deutliche Worte findet Rainer Leuthard: «Die Massnahme hat aus unserer Sicht das Ziel verfehlt.»

Dazu kommt: Einem Teil der säumigen Prämienzahler ist bewusst, dass die Notfallstation ein möglicher Weg sein kann, um trotzdem zu einer medizinischen Behandlung zu kommen. «Es gibt sicher Patienten, die das ausnutzen», sagt Leuthard. Daniel Schibler, Direktor des Spitals Menziken, sieht die grösste Herausforderung denn auch bei der Umsetzung der schwarzen Liste darin, «Umgehungen der Leistungssperren durch ‹unechte› Notfalleintritte zu verhindern».

Ob die Liste eine abschreckende Wirkung hat, bezweifeln die Spitalvertreter. Miriam Crespo vom Gesundheitszentrum Fricktal sagt: «Den Patienten ist zwar zumeist klar, dass sie sich auf der Liste befinden, jedoch stellen wir dabei eine gewisse Gleichgültigkeit fest.»

Zudem gestalte sich die konkrete Umsetzung sehr schwierig. Für Kritik sorgt insbesondere der grosse administrative Aufwand. Im Kantonsspital Aarau (KSA) habe sich dieser aufgrund der stetig wachsenden Anzahl der Fälle von Patienten, die auf der Liste stehen, nahezu verdoppelt, wie Sprecherin Andrea Rüegg sagt.

Insgesamt liegen die jährlichen Abschreibungen wegen der Liste für das KSA «im unteren sechsstelligen Bereich». Rainer Leuthard schätzt die jährlichen Kosten, die aufgrund von Abklärungen wegen der Liste für das Spital Muri anfallen, auf 50'000 bis 60'000 Franken.

Meistgesehen

Artboard 1