Der Mann hatte sich bei der Sanagate AG im telemedizinischen Versicherungsmodell SanaCall krankenversichert. Bei dieser Versicherungsform verpflichtet sich die versicherte Person, die Dienste des Zentrums für Telemedizin (Medgate) in Anspruch zu nehmen, bevor er einen Arzt konsultiert oder sich in Behandlung gibt.

Daran hielt sich der Versicherte nicht. Ohne zuvor das Medgate zu kontaktieren, liess er sich von einem Arzt und von einem Spital medizinisch behandeln.

Klar und unmissverständlich

Dies muss der Mann nun bitter büssen. Seine Krankenkasse weigerte sich, die Rechnungen in Höhe von total 3 402 Franken zu bezahlen. Sowohl das Versicherungsgericht des Kantons Aargau als auch das Bundesgericht haben sich auf die Seite der Krankenkasse gestellt.

Das Reglement sei klar und unmissverständlich, heisst es im Urteil des Bundesgerichts. Wer dieses Versicherungsmodell wähle, müsse sich – ausser bei Notfällen und anderen im Reglement angeführten Behandlungen wie etwa gynäkologische oder augenärztlich Leistungen – immer zuerst telefonisch bei einem Arzt des Beratungszentrums melden, der dann den Behandlungspfad festlege.

Tiefere Prämien

Dank dieser Vorprüfungspflicht könne die Krankenkasse die Prämien für die Versicherung vermindern. Umgekehrt sei mit dieser Prämienreduktion zwingend auch ein höheres Kostenrisiko verbunden, wenn sich die versicherte Person nicht an die einschränkende Bedingung hält.

Die Verweigerung der Leistungspflicht in solchen Fällen ist laut Gericht auch nicht unverhältnismässig, sondern sei – gleichermassen wie bei der Hausarzt- und HMO-Versicherung - gerade der Kern dieses Versicherungsmodells.

Damit steht nun definitiv fest, dass der Mann die Arzt- und Spitalleistungen trotz Versicherung selber bezahlen muss.