Auf dem Gelände des Kantonsspitals Aarau (KSA) wird gebaut, beim Kantonsspital Baden (KSB) fand gestern Freitag der Spatenstich für den Neubau statt. Baustellen gibt es für Robert Rhiner, CEO in Aarau, und Adrian Schmitter, CEO in Baden, aber nicht nur bei ihren Spitalbauten.

Dies zeigte diese Woche eine Honoraraffäre um falsche Abrechnungen von zwei Chefärzten der Orthopädie und Angiologie. Ihr Verhalten löste Empörung in der Bevölkerung und Kritik in der Politik aus. Im Interview stellen sich Rhiner und Schmitter kritischen Fragen, erklären ihre Entscheidungen und sagen, weshalb die fehlbaren Chefärzte weder angezeigt noch entlassen wurden.

Herr Rhiner, der durchschnittliche Lohn eines Chefarztes am Kantonsspital Aarau liegt bei 536'000 Franken. Wie erklären Sie sich und der Bevölkerung, dass ein Mann mit einem solchen Salär noch Rechnungen manipuliert?

Robert Rhiner: Es geht hier nicht um Manipulation oder Betrug. Vielmehr handelt es sich um interne Buchungsfehler. Das Lohnsystem der Chefärzte ist sehr komplex. In den letzten Jahren wurde das Honorarsystem am Kantonsspital Aarau mehrfach ausgetauscht. Es ist nicht möglich, dass ein Chefarzt eine Rechnung manipuliert. Er kann eine Leistung aber intern nicht dem richtigen Konto zuweisen, so entstehen die Fehlbeträge. Das haben wir erkannt und geahndet. Ab 2019 wird dies mit einem neuen Lohnsystem und anderen Verträgen nicht mehr möglich sein.

Nochmals: Wie lässt sich erklären, dass ein Chefarzt mit einem derartigen Lohn zusätzlich noch falsch abrechnet?

Rhiner: Für mich ist das nicht erklärbar.

Wenn eine Frau, die an der Migros-Kasse arbeitet, dort ein paar hundert Franken klaut, wird sie fristlos entlassen. Die beiden Chefärzte in Aarau und Baden wurden verwarnt und mussten Geld zurückzahlen. Ist das wirklich die richtige Reaktion?

Adrian Schmitter: Weder im Fall am KSB noch im Fall am KSA, soweit ich das als Aussenstehender dort beurteilen kann, hat sich der Chefarzt bereichert. Das Geld, das die beiden Ärzte zurückzahlen mussten, landete zuvor nicht in ihrem Portemonnaie. Die Leistungen wurden falsch verbucht, weil das Abrechnungssystem sehr komplex ist. Aber in beiden Fällen konnte keine Bereicherungsabsicht nachgewiesen werden.

Trotzdem gibt es eine Schadensumme – warum wird der Chefarzt anders behandelt als die Kassierin im Supermarkt?

Schmitter: Stellen wir uns vor, die Frau an der Kasse arbeitet den ganzen Tag und verbucht ein Produkt, das mit 3.50 Franken angeschrieben ist, mit 2.50 Franken. Dann hat sie 1 Franken falsch verbucht. Deswegen wird sie nicht entlassen. Aber wenn die falsche Buchung bemerkt wird, muss sie am Abend wohl die Differenz begleichen.

Aber wenn die Kassenfrau das mehr als 500-mal macht, dann wird der Arbeitgeber ihr kündigen.

Schmitter: Ja, wenn sie das 500-mal macht, wird sie wahrscheinlich entlassen. An der Kasse ist der Fall eindeutig, da gibt es ein Preisschild. In einem Spital ist die Situation allerdings wesentlich komplexer. Denn es gibt nicht einfach Produkt A und Produkt B mit einem festen Preis. Jeder Patient und jeder Eingriff ist einmalig und individuell zu beurteilen. Schon die Erfassung der Leistungen ist eine Wissenschaft für sich. Dabei können Fehler passieren. Aber dies darf nicht aus böser Absicht geschehen.

Rhiner: Was ich an dieser Stelle auch festhalten möchte: Wir sprechen von einem Fehlbetrag von rund 13 000 Franken und nicht von mehreren hunderttausend, wie das in den Medien suggeriert wird.

Gerade weil das Abrechnungssystem sehr komplex ist, hat das KSA im Fall des Chefarztes der Gefässmedizin eine externe Revision durchführen lassen. Im Bericht dazu heisst es, dass der Arzt in 507 Fällen seinen Namen auf die Rechnung gesetzt hat, obwohl er laut Dienstplan abwesend war.

Rhiner: Bei diesen 507 Fällen gibt es nichts zu beschönigen, die wurden fälschlicherweise auf den Chefarzt verbucht. Die Leistungen wurden aber erbracht, einfach nicht von ihm selber. Von den Einnahmen erhält der Chefarzt nicht 100 Prozent, das Geld geht in einen Pool, die Erträge werden nach einem festen Schlüssel auf ihn und seine Leitenden Ärzte verteilt. Das Vorgehen war aber nicht korrekt, das haben wir festgestellt und die Summe deshalb
zurückgefordert.

Sie sagen, die beiden Ärzte hätten sich nicht bereichern wollen. Tatsache ist aber, dass dem KSA durch die falschen Abrechnungen Einnahmen entgingen.

Rhiner: Ja, unter dem damaligen Honorarsystem war das so, dem KSA ist dadurch ein finanzieller Schaden entstanden, den der Chefarzt beglichen hat. Aber dieses System gibt es heute nicht mehr, das haben wir am 1. Januar 2016 durch ein neues abgelöst.

Wie hoch war denn nun die Summe genau, die der Chefarzt Angiologie in Aarau zurückzahlen musste? Die KSA-Sprecherin gab eine vierstellige Summe an, die Sprecherin des kantonalen Gesundheitsdepartements einen fünfstelligen Betrag.

Rhiner: Durch die falschen Abrechnungen flossen 13 800 Franken in den Honorarpool – das ist die fünfstellige Zahl, die Ihnen der Kanton genannt hat. Weil der Chefarzt nur zum Teil vom Pool profitiert, betreffen ihn persönlich nur knapp 6000 Franken – das ist die vierstellige Zahl, die wir Ihnen vom KSA genannt haben. Die restlichen knapp 8000 Franken wurden gemäss Verteilschlüssel unter den damaligen drei Leitenden Ärzten aufgeteilt.

In zwei Jahren waren es also 13 800 Franken, die dem Spital entgingen, der Chefarzt arbeitet aber schon seit 2001 am KSA – warum hat man seine Abrechnungen nicht für die ganzen 17 Jahre geprüft?

Rhiner: Früher war das Honorarsystem für Chefärzte sehr personenbezogen, eine längerfristige Analyse wäre für uns sehr schwierig geworden. Dazu brauchen wir unter anderem die Leistungserfassung und die Dienstplanung – für den Dienstplan gibt es aber keine Aufbewahrungspflicht. Wir müssten nachweisen können, dass der Arzt bei einer Behandlung tatsächlich nicht anwesend war, und das ist weiter zurück kaum möglich.

Ist das wirklich so schwierig?

Rhiner: Ja, das ist es. Stellen Sie sich folgende Situation vor: Ein Assistenzarzt behandelt einen Patienten und ruft einen Leitenden Arzt dazu, weil er unsicher ist. Wenn der Leitende jetzt nur um Rat fragt und wieder geht, wird die Behandlung auf den Assistenzarzt abgerechnet. Wenn der Leitende aber die Behandlung übernimmt, darf er auf seinen Namen abrechnen. Auf dem Bericht dazu unterschreiben aber beide, daraus kann ich nicht ersehen, wer was gemacht hat. Ich müsste die beiden also fragen: «Hast du am 27. Juli 2008 Herrn oder Frau X. selber behandelt oder der andere?». Das ist unmöglich, wer kann sich zehn Jahre zurück noch genau erinnern? Diese Situationen sind im Übrigen häufig, weil wir eines der grossen Schweizer Weiterbildungsspitäler sind und rund 280 Ärzte in Weiterbildung beschäftigen.

Schmitter: Es geht auch um Verhältnismässigkeit. Wenn man die Abrechnungen ein paar Jahre weiter zurück geprüft hätte, wären vielleicht ein paar tausend Franken mehr herausgekommen. Aber die Prüfung hätte uns mehrere zehntausend Franken gekostet.

Was sagen die externen Revisoren zur Frage, wie weit zurück sich eine Überprüfung der Abrechnungen lohnt?

Rhiner: Wir haben der Revisionsfirma diese Frage gestellt. Sie sagen, dass eine Prüfung früherer Jahre nicht sinnvoll ist. Und die Revisoren hielten auch fest, aus den Daten sei kein justiziables Verhalten des Chefarztes ersichtlich. Deshalb empfahlen sie uns, keine Anzeige einzureichen, weil nichts strafrechtlich Relevantes vorliegt. Genau zum selben Resultat kam auch die Kantonale Staatsanwaltschaft, als der Regierungsrat 2017 nachfragte.

2014 entliess das Unispital Basel einen Chefarzt. Zwei Jahre später stellte die Staatsanwaltschaft das Verfahren ein und befand, das Spital habe ihm zu Unrecht Betrug und Urkundenfälschung vorgeworfen. Haben Sie diesen Fall im Hinterkopf, wenn Sie entscheiden, wie Sie gegen fehlbare Chefärzte vorgehen?

Rhiner: Mir ist der Fall aus Basel bekannt, bei unserer Entscheidung hat dies aber keine Rolle gespielt. Es geht schliesslich um den Persönlichkeitsschutz. Ich mag niemanden verurteilen, wenn keine harten juristischen Fakten gegen ihn vorliegen. Zu diesem Schluss ist ja auch die Staatsanwaltschaft gekommen.

Das war die Antwort des Staatsanwalts auf die Anfrage der Regierung um eine Einschätzung des Falles – trotzdem hätte das KSA eine Strafanzeige einreichen können.

Rhiner: Das lag im Ermessen der Geschäftsleitung und des Verwaltungsrates. Für uns war klar, dass wir die Vorfälle nicht dulden können. Wir entschieden uns für eine Rückzahlungsforderung und eine Verwarnung – damit ist der Fall für uns aber abgeschlossen und erledigt.

Schmitter: Wenn bei der Untersuchung durch die Revisoren herausgekommen wäre, dass sich der Chefarzt einer strafbaren Handlung schuldig gemacht hätte, dann wäre eine Strafanzeige unumgänglich gewesen. In einem solchen Fall wäre der Schaden aber gross, und eine Weiterbeschäftigung des Chefarztes wäre unter diesen Umständen kaum noch möglich. Und es kann sehr teuer werden für das Spital, wenn sich die in einer Anzeige erhobenen Vorwürfe dann nicht bestätigen. Man muss sich als Arbeitgeber also gut überlegen, welche Massnahmen bei welchem Mitarbeitern angemessen sind.

Unter welchen Voraussetzungen hätten Sie denn Anzeige eingereicht?

Schmitter: Wenn Patienten, Krankenkassen oder der Steuerzahler geschädigt worden wären, hätten wir den Chefarzt angezeigt. In beiden Fällen blieb der Schaden aber spitalintern. Und noch einmal: Es sind falsche Buchungen aufgetreten, aber der Chefarzt am KSB hat sich nicht bereichert und nicht systematisch gehandelt. Das hielt der Untersuchungsbericht der Revisoren explizit fest. Es stellte sich sogar heraus, dass er gewisse Leistungen nicht verrechnet hat, die er eigentlich hätte verrechnen können.

Wo ist die Grenze, dass ein Chefarzt entlassen würde?

Schmitter: Wenn er sich bereichert hätte respektive wenn er mit Bereicherungsabsicht gehandelt hätte, dann hätten wir uns sofort von ihm getrennt. Deshalb war es uns ein wichtiges Anliegen, die Vorwürfe sauber abzuklären, ehe wir einen Entscheid fällten. Der Arzt wusste das.

Rhiner: Dem kann ich mich anschliessen. Wenn etwas strafrechtlich Relevantes vorgefallen ist und das bekannt ist, dann kommt eine solche Person als Chefarzt nicht infrage.

Sie sagten vorher, die beiden Fälle seien abgeschlossen. Ulrich Bürgi, Chefarzt Notfallmedizin am Kantonsspital Aarau und Präsident der Gesundheitskommission im Grossen Rat, fordert eine vollständige interne Aufklärung.

Rhiner: Die zwei Fälle sind aufgeklärt und abgeschlossen, wir am KSA haben nicht geplant, die falschen Abrechnungen nochmals neu auseinanderzunehmen. Die Aussage von Herrn Bürgi ist wohl unter der Voraussetzung zu sehen, dass er die Ergebnisse der Revisionsberichte nicht kennt. Wir kommunizieren solche Fälle aus Persönlichkeitsschutzgründen nicht offensiv.

Wie gross ist der Imageschaden durch die Manipulationen, die jetzt publik geworden sind?

Rhiner: Solche Vorfälle führen natürlich zu einem Imageschaden. Das stört das KSA und das stört auch mich als CEO. Ich stehe hinter meinen Chefärzten und finde es schade, dass sie jetzt wegen zwei Einzelfällen in Sippenhaft genommen werden. Uns lag alles daran, hier aufzuräumen. Wir können aber beim bestehenden Fachkräftemangel solche Chefärzte nicht einfach auswechseln. Das KSA muss die Behandlung der Patienten rund um die Uhr garantieren. Natürlich gibt es andere Ärzte, aber Chefärzte sind nicht so einfach zu ersetzen. Hier gilt es sorgfältig abzuwägen, wie auch Herr Schmitter bereits ausgeführt hat.

Schmitter: Wir waren, als die Vorwürfe im Frühling publik wurden, auf der Suche nach Investoren für unser Neubau-Projekt. Natürlich stellten die Investoren kritische Fragen. Aber nachdem wir ihnen aufzeigen konnten, welche Massnahmen wir eingeleitet haben, war das Vertrauen zu hundert Prozent vorhanden.

Haben Sie Verständnis dafür, dass die hohen Löhne von Chefärzten öffentlich diskutiert und hinterfragt werden?

Schmitter: Grundsätzlich schon. Allerdings werden weder am KSA noch am KSB Millionengehälter bezahlt. Früher, als die Kantonsspitäler noch Staatsanstalten waren, gab es tatsächlich solche Millionenverträge. Das weiss ich aus der Zeit, als ich als Generalsekretär im kantonalen Gesundheitsdepartement tätig war (das war von 2001 bis 2010, Anmerkung der Redaktion). Zudem muss man sehen, dass es rund 25 Jahre dauert, bis jemand Chefarzt wird. Die Anforderungen sind enorm hoch, und der Weg dahin lang.

Herr Rhiner, Sie sagten vorher, Chefärzte zu finden, sei nicht einfach. Muss man Chefärzten deshalb mehr Freiheiten geben oder sie mit speziellen Goodies anwerben?

Rhiner: Chefärzte sind meist nicht nur hervorragend ausgebildet, sondern oftmals auch Freigeister. Sie brauchen Freiheiten. Ein Goodie muss aber nicht mehr Geld sein. Es kann eine Woche zusätzliche Ferien sein oder die Möglichkeit, klinisch zu forschen. Wir müssen sie in ihrer beruflichen Kompetenz und Kreativität annehmen, aber den Rest müssen wir für sie erledigen. Und zwar viel konsequenter. Die Organisation und Administration muss ihnen vermehrt abgenommen werden.

Schmitter: Auch am KSB ist Forschung und Lehre wichtig. Wir müssen unseren Chefärzten diese Möglichkeiten bieten. Ausserdem will ein Arzt in seinem Fachgebiet «interessante» Patienten betreuen. Er will nicht nur «Bobolis» behandeln, sondern auch anspruchsvolle Eingriffe vornehmen können. Solche Herausforderungen sind für ihn Goodies. Das müssen wir ihm als Spital bieten.

Müsste man die Chefärzte nicht vollständig von der Administration entlasten?

Schmitter: Das ist nicht möglich. Die Frage ist aber berechtigt. Wir überlegen uns tatsächlich, wie weit, wo und mit welchen Massnahmen wir unsere Ärzte von administrativen Aufgaben entlasten können.

Rhiner: Das Ziel muss es sein, Chefärzte nur minim mit Administration zu belasten.

Schmitter: Aber am Schluss ist der Chefarzt verantwortlich. Er führt eine Klinik. Dafür trägt er auch finanziell die Verantwortung. Wir nehmen ihn auch in die Pflicht, die Zielvorgaben zu erreichen. Schliesslich muss ein Spital nicht nur medizinische, sondern auch wirtschaftliche Anforderungen erfüllen.

Nach den beiden Vorfällen und mit dem Wissen, das Sie heute haben: Würden Sie die Chefärzte noch einmal anstellen, wenn sie sich jetzt bewerben würden?

Schmitter: Unbedingt. Menschlich und medizinisch finde ich unseren Orthopäden hervorragend, er hat eine sehr hohe Qualifikation und macht einen sehr guten Job. Wir müssen ihn aber unterstützen, indem wir ihn von administrativen Aufgaben entlasten. Man darf nicht vergessen, dass er mittlerweile für eine der grössten Orthopädien der Schweiz verantwortlich ist. Erschwerend kommt hinzu, dass er ein Orthopädie-Zentrum an zwei Standorten mit unterschiedlichen Kulturen und administrativen Abläufen in Einklang bringen muss. Auf der medizinischen und qualitativen Ebene ist das bisher ausgezeichnet gelungen. Im administrativen Bereich haben wir Schwächen festgestellt, die wir nun ausmerzen wollen.

Rhiner: Auch der Angiologe am KSA ist fachlich hochkompetent, er ist sehr beliebt bei Patientinnen und Patienten. Dagegen gibt es gar nichts zu sagen.

Was tun Sie, damit solche Manipulationen künftig nicht mehr möglich sind?

Schmitter: Wir führen am Kantonsspital Baden auf den 1. Januar 2019 neue Arbeitsverträge mit einem Vergütungssystem ein, bei dem es keine mengenbezogenen Lohnkomponenten mehr gibt. Künftig wird der variable Lohnanteil vom Erfolg des Gesamtunternehmens abhängen, also unter anderem davon, ob das Spital die wirtschaftlichen Vorgaben seines Eigentümers, also des Kantons Aargau, erreicht.

Rhiner: Das ist bei uns am Kantonsspital Aarau auch so. Wir ändern das bisherige Lohnsystem per 2019. Das ist auch im Sinne der Politik. Und nicht zu vergessen: Alle Ärzte stehen nach den aktuellen Medienberichten stark unter öffentlicher Beobachtung. Ich kann mir nicht vorstellen, dass sich weitere solche Fälle ereignen.