Seit 2012 gilt in der Schweiz die sogenannte neue Spitalfinanzierung. Seither wird ein Spital – grob gesagt – nicht mehr für die Anzahl Spitaltage eines Patienten entschädigt. Es erhält pro Fall eine Pauschale, die möglichst sinken soll, was die Spitäler enorm unter Druck setzt.

Je nach Ausgangslage trifft es sie unterschiedlich. Das einst wie aus einem Guss erstellte Kantonsspital Baden (KSB), das entsprechend effizient arbeiten kann, kommt gut mit dem neuen System zurande. Das organisch gewachsene und auf 50 Einzelgebäude verteilte Kantonsspital Aarau (KSA) hat dagegen grosse Anpassungsschwierigkeiten.

Losgelöst davon ist für die Spitäler in allen Kantonen ein Problem, dass die Regierungen im Spitalwesen vier Hüte tragen. Sie sind Besitzer, Gesetzgeber, vergeben die Leistungsaufträge an die Spitäler und genehmigen deren Tarife.

Das bringt sie in einen Clinch mit sich selbst. Weil sie bis 55 Prozent der Tarife selber zahlen müssen, sind sie an tiefen Tarifen interessiert. Umgekehrt wollen sie, dass ihre Spitäler rentieren und der Kanton diese nicht wie früher subventionieren muss.

Robert Rhiner, CEO KSA: «Ich halte nichts davon, medizinische Leistungen nur noch privat zu erbringen.»

Robert Rhiner, CEO KSA: «Ich halte nichts davon, medizinische Leistungen nur noch privat zu erbringen.»

So verlangt es das Gesetz, an das sich zum Leidwesen der Aargauer Spitäler aber mehrere Kantone nicht halten. Die CEOs des Kantonsspitals Aarau (KSA), Robert Rhiner, und des Kantonsspitals Baden (KSB), Adrian Schmitter, verweisen etwa auf den Kanton Solothurn, der seine neuen Spitäler in Olten und in der Hauptstadt bezahlt hat.

Störend ist, dass der Kanton Solothurn mit diesem Vorgehen Kosten und Risiko trägt, obwohl der Spitaltarif einen entsprechenden Anteil enthält. Solche Spitäler haben deshalb längere Spiesse. Die neue Spitalfinanzierung habe sich gleichwohl bewährt, sind beide Aargauer Spital-CEOs überzeugt. Diese sei ein lernendes System, dessen Kinderkrankheiten wie eine zu tiefe Entschädigung für hochkomplexe Fälle noch eliminiert werden können.

Rhiner: Nein zu Privatisierung

Doch zurück zur Vierfachrolle der Regierung. Wie kann man sie entschärfen? Wie die Regierung dazu steht, lesen Sie in der Box unten. KSA-Chef Rhiner ist überzeugt: «Die einzige Lösung dieses Dilemmas bestünde darin, die Spitäler zu verkaufen. Es gibt Interessenten, gerade bei deutschen Spitalketten.

Das Gesundheitswesen gehört aber im Rahmen der Grundversorgung zum Service public. Ich halte nichts davon, medizinische Leistungen nur noch privat zu erbringen. Eine Privatisierung der Kantonsspitäler unterstütze ich deshalb nicht.» Er würde dafür aus den 26 kantonalen Gesundheitswesen eins machen. Rhiner: «Damit könnte viel Effizienz gewonnen werden. Das erlebe ich aber wohl nicht mehr.»

Schmitter: Ja zu Privatisierung

Ganz anders beurteilt dies Adrian Schmitter. Der CEO des Kantonsspitals Baden verlangt: «Nachdem die Kantonsspitäler verselbstständigt worden sind, muss als nächster Schritt die Privatisierung kommen. Ich wüsste nicht, warum der Kanton Spitäler besitzen muss. Das Gesetz macht zwischen öffentlich-rechtlichen und privaten Spitälern keinen Unterschied mehr.» Der Kanton genehmige ja weiterhin die Tarife und vergebe die Leistungsaufträge: «Er kann sie auch wieder entziehen, wenn ein Spital nicht gut arbeitet.»

Bauinvestitionen in Allgemeinspitäler 1994 - 2011 nach Kanton

Aber würde man damit nicht die Kosten noch mehr in die Höhe treiben? In den USA sind viele Spitäler privat. Nirgendwo ist das Gesundheitswesen teurer. Schmitter lässt das für die Schweiz nicht gelten: «Die private Hirslandengruppe beispielsweise ist bei den Tarifen gegenüber den öffentlich-rechtlichen Spitälern sehr wettbewerbsfähig.»

Vor enormen Investitionen

Gemeinsam ist den beiden Häusern ein enormer Investitionsbedarf. Unsere Grafik zeigt, wie wenig der Aargau in der jüngeren Vergangenheit für die Spitäler getan hat. Adrian Schmitter relativiert die Zahlen allerdings: «In den Siebziger- und Achtzigerjahren wurden enorme 1,8 Milliarden Franken in die Spitalinfrastruktur investiert.»

In absehbarer Zeit wird im Aargau indes viel investiert. Das KSB soll für 450 Millionen Franken neu gebaut werden. Das KSA, das nach ursprünglichen Plänen auch in einem grossen Schub für 800 Millionen Franken hätte erneuert werden sollen, geht jetzt etappenweise vor und will laut Robert Rhiner, CEO des KSA, in den nächsten zehn Jahren insgesamt 500 Millionen Franken investieren. Zu den Besonderheiten der neuen Spitalfinanzierung gehört allerdings, dass die Spitäler die Mittel für ihre Investitionen selbst aufbringen bzw. Kredite aufnehmen müssen, derweil früher die Kantone zahlten.

Die Fallpauschale für die Spitäler beinhaltet eine sogenannte Investitionskostenpauschale. Dank ihr soll ein Spital eine minimale Ebitda-Marge (Gewinn vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen) von mindestens 8 bis 10 Prozent erreichen können. Das KSB kam 2014 auf stattliche 10,4, das KSA auf magere 0,9 Prozent. Dies, weil es auf Aufforderung des Kantons zur Abdeckung von Tarifrisiken nachträglich Rückstellungen von 23,9 Millionen Franken tätigen musste. Beide Spitäler müssen auch für 2015 und 2016 Rückstellungen machen. Dies, weil ihre Tarife seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung, also seit 2012, immer noch Streitgegenstand und nicht definitiv sind, so Robert Rhiner.

130'000 Rechnungen neu?

Sollte die Regierung die Tarife rückwirkend senken, könnte der befürchtete administrative Super-GAU eintreten. Rhiner: «Das gäbe eine enorme Übung. Schliesslich haben inzwischen viele Patienten ihre Versicherung gewechselt, manche sind gestorben, andere umgezogen.» Das KSA verschickt jährlich 80 000 Rechnungen.

Müssten die alle neu erstellt werden, wären allein damit 15 Leute ein Jahr lang beschäftigt. Zudem müsse man für diesen Fall extra auch noch die alte IT aufrechterhalten, sagt CEO Rhiner seufzend, der dieses Geld gern für die Patienten einsetzen würde. Sollte die Regierung schliesslich tatsächlich einen tieferen definitiven Tarif genehmigen, würde er sich für eine pauschale Lösung starkmachen.

Noch deutlicher wird CEO Schmitter. Das KSB verschickt jährlich 50 000 Rechnungen: «Die mit einer nachträglichen Senkung verbundene Rechnerei würde allein 30 Prozent der Differenz zwischen den Tarifen wegfressen. Pro Patient könnten letztlich ganze 5, 10, bis maximal 50 Franken zurückbezahlt werden. Der Aufwand dafür wäre völlig unverhältnismässig. Alles andere als eine Pauschallösung würden wir in diesem Fall gar nicht akzeptieren.»

Verzichtsplanung in Aarau

Der grosse finanzielle Druck des neuen Systems zwingt die Spitäler, Effizienzgewinne zu realisieren, zu sparen, innovativ zu sein. Der grösste Kostenblock ist das Personal. Wird jetzt hier reduziert, gibt es bald weniger Pflegerinnen und Pfleger pro Patient? Beide CEOs schütteln den Kopf. Rhiner: «In Deutschland hat man das gemacht. Bei uns würden die Patienten das nicht akzeptieren. Doch wir überlegen, ob wir uns von einigen defizitären Angeboten trennen müssen. Wir gehen dieses Jahr eine Verzichtsplanung an. Ob und worauf wir schliesslich verzichten könnten, kann ich aber wirklich noch nicht sagen. Wir stehen erst am Anfang der Diskussion.»

Im KSB stellt sich diese Frage nicht. Dort würde man gar gern noch mehr anbieten. 2015 wurden hier laut Schmitter 70 Stellen geschaffen, 2016 kommen je nach Entwicklung weitere 30 dazu.