Todesdrama von Fislisbach - Ambulanz meldete falschen Status: Meldung 5 und 6 liegen nahe beieinander

Vom Kantonsspital Baden aus wäre ein Rettungswagen in wenigen Minuten in Fislisbach gewesen, wo am Dienstag die Hilfe für eine 73-jährige Frau zu spät kam.

Jetzt ist klar, warum es nicht ein paar wenige, sondern über 20 Minuten dauerte, bis eine Ambulanz vor Ort war: Die Rettungssanitäter, die aufgeboten wurden, hatten einen kleinen, aber fatalen Fehler gemacht.

Sie meldeten der Einsatzleitzentrale nicht, sie seien erst von einer Patientenüberführung nach Aarau unterwegs zurück zu ihrer Heimbasis im Kantonsspital Baden, sondern dort bereits wieder einsatzbereit für einen nächsten Notfall.

Falsche Taste

Das System funktionierte an sich durchaus so, wie es soll, damit die Zielvorgabe, spätestens 15 Minuten nach Alarmierung beim Patienten einzutreffen, hätte erfüllt werden können.

Die beim Kantonsspital Aarau angesiedelte Einsatzleitzentrale hatte gar keinen Grund, zum Beispiel auf die Ambulanz aus Brugg auszuweichen, weil beide Rettungsfahrzeuge des nächstgelegenen Kantonsspitals Baden besetzt waren.

Ambulanzbesatzungen müssen der Zentrale über ein Datenfunkgerät ihren Status melden. Im vorliegenden Fall war der nach Fislisbach aufgebotene Wagen als stationiert in Baden gemeldet: Status 6.

Der Rettungssanitäter hätte aber nach der Einlieferung eines Patienten in Aarau Status 5 eingeben müssen: Einsatz beendet, auf dem Rückweg.

Man gehe von einem Versehen aus, teilten Einsatzleitzentrale und Kantonsspital Baden gestern mit, denn die Bedienfelder für die Statusmeldungen 5 und 6 liegen eng beieinander.

Für die Einsatzleitzentrale war nicht erklärbar, warum die Ambulanz nicht in der erwarteten Zeit in Fislisbach eintraf.

Darum nahm man eine GPS-Ortung vor und bemerkte den Irrtum. Zu diesem Zeitpunkt hätte es aber keinen Sinn mehr gemacht, einen anderen Rettungsdienst aufzubieten.

Die Ambulanz des Kantonsspitals Baden kam zwar sieben Minuten nach der angestrebten Maximalzeit am Einsatzort an, aber von einem anderen Standort aus wäre jetzt auch niemand mehr schneller gewesen.

Bedauernswerter Einzelfall

Stellt sich die Frage, warum die Einsatzleitzentrale nicht über eine permanente GPS-Ortung jederzeit über den effektiven Standort aller Rettungsfahrzeuge im Bild ist und sie gewissermassen blind dirigiert.

Eine entsprechende Aufrüstung des Systems wäre nicht nur teuer, sondern würde auch den Arbeitsplatz unübersichtlicher machen, sagt deren ärztlicher Leiter Thomas Kamber: «Man müsste fünf statt vier Monitore überwachen.»

Abgesehen davon habe auch eine GPS-Abfrage eine zeitliche Verzögerung von einer oder zwei Minuten.

Man werde jetzt abklären, wie es zu der falschen Meldung kommen konnte und welche Massnahmen zu treffen sind, um die Sicherheit des Systems zu verbessern.

Bis jetzt habe es aber keinen Grund gegeben, an der Zuverlässigkeit zu zweifeln. Der bedauernswerte Fall von Fislisbach sei der erste dieser Art.

Gerade aus Sicherheitsgründen, um Missverständnisse zu vermeiden, wird übrigens wenn immer möglich auf eine mündliche Kommunikation zwischen der Einsatzleitstelle und den Rettungsteams verzichtet.

Die Alarmierung der Rettungssanitäter mit Angaben zu Ort und Art des Einsatzes, sowie entsprechende Mitteilungen an die Garagen der Rettungsdienste und die Notfallstationen der Spitäler erfolgen über Datenfunk, Pager und Fax.

Daher gab es im besagten Fall auch keine Rückfrage, ob der gemeldete Status wirklich den Tatsachen entspricht.

Thomas Kamber gibt auch zu bedenken, dass es nicht Sinn und Aufgabe seiner Zentrale ist, die Rettungskräfte im Einsatz zu überwachen, sondern sie zu koordinieren.