Ein Tabubruch: Erstmals spricht ein Hausarzt während eines Podiumsgesprächs in Bern öffentlich über Zuwendungen an Ärzte. Diese sogenannten Kick-backs – umgangssprachlich Schmiergelder – fliessen, wenn Mediziner anderen Fachärzten oder Spitälern Patienten überweisen.

Enthüllt hat das Daniel Flach am vergangenen Donnerstag an einem Fachkongress über Fallpauschalen, die Spitäler für Behandlungen erhalten. Der Hausarzt und Geschäftsführer der City Notfall AG, einer grossen Notfallpraxis im Zentrum von Bern, nannte vier Beispiele in anonymisierter Form (siehe Box).

Patient ist doppeltes Opfer

So akquirieren Ärzte und Spitäler Patienten

1. Überweist die Gruppenpraxis J einen Patienten mit einer privaten oder halbprivaten Zusatzversicherung an das Privatspital S, zahlt dieses 500 Franken.

2. Das öffentliche Spital K bietet dem Ärztenetzwerk M an, für dessen Patienten Computer- und Magnetresonanz-Tomographien durchzuführen. Das sind in einer Röhre geschossene Bilder von Knochen, Weichteilen oder vom Gehirn. Damit lastet das Spital die kostspieligen Apparate besser aus. Sie kosten je nach Verfahren zwischen 450 und 1200 Franken, sind also ein gutes Geschäft. «Der exklusive Einkauf von Patienten» sei dem Spital «eine grosszügige Geste» wert. Das Krankenhaus zahlt eine «Aufwandentschädigung», die direkt an die Ärzte des Netzwerks fliesst.

3. Das Ärztenetzwerk L fordert von der Orthopädengruppe R für jede Überweisung eines Patienten, der operiert werden muss, einen fixen Betrag in Franken. Ohne eine solche Bezahlung erhalten die Orthopäden keine Patienten, die beim Netzwerk versichert sind.

4. Das Privatspital V bezahlt das neue Gerät für Magnetresonanz-Tomographien im kantonseigenen Spital R. Dafür weist das öffentliche Spital dem Privatspital alle Patienten zu. Exklusiv!

Die Zahlung von Kick-backs mache die Patienten doppelt abhängig und folglich zum «doppelten Opfer», sagt Felix Schneuwly. Der Gesundheitsexperte des Internetvergleichsdiensts «comparis.ch» sass im Publikum, als Daniel Flach seinen Vortrag hielt. Schneuwly hält die Entgegennahme von Vergünstigungen für die Zuweisung eines Patienten «für einen Vertrauensmissbrauch»: «Ohne transparente Qualitätsangaben glaubt der Patient, er werde an den besten Spezialarzt beziehungsweise ans beste Spital überwiesen. Tatsächlich wird er, ohne es zu wissen, dem Meistbietenden verkauft.»

Das sieht auch Peter Indra so. Der einstige Vizedirektor des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und heutige Leiter des Bereichs Gesundheitsversorgung im Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, sagt, mit solchen Zahlungen könne ein Patient übervorteilt werden. Sein Hausarzt überweise ihn möglicherweise nicht aus medizinischen Gründen an einen Spezialisten oder an einen Chirurgen, sondern aus ökonomischen: «Es geht nicht mehr darum, einen Patienten an den geeignetsten und qualitativ besten Arzt zu überweisen.» Seien Kick-backs im Spiel, bestehe zudem das Risiko, dass ein Patient «vorschnell oder gar unnötig operiert» werde.

Gemunkelt habe man immer wieder, dass Spitäler oder Fachärzte Entschädigungen zahlen für die Zuweisungen von Patienten, sagt Indra: «Aber so offen und präzis mit konkreten Zahlen hinterlegt wie Daniel Flach hat das noch niemand geschildert.»

Direktbetroffene hätten ihm diese Beispiele erzählt, sagt Daniel Flach gegenüber der «Nordwestschweiz». Es seien Informationen aus erster Hand. In drei von vier Beispielen flossen die Vergütungen direkt an die zuweisenden Mediziner, die für Netzwerke oder Gruppenpraxen (HMO) tätig sind. Diese Organisationen behandeln in der Regel Patienten, die ganz oder teilweise auf ihre freie Arztwahl verzichten. Weil sie – ausser in Notfällen – stets ihren in einem Netzwerk angeschlossenen Hausarzt oder eben ihre Gruppenpraxis aufsuchen.

Kick-backs nehmen zu

Diese Ärzte beschliessen dann gemeinsam mit dem Patienten, wie und wo er sich behandeln lassen soll. Wer auf seine freie Arztwahl verzichte und ein kosten- und damit auch prämiensparendes Versicherungsmodell wähle, habe einen Anspruch darauf, dass ihn sein Hausarzt oder sein Ärzte-Netzwerk nur an Spitäler oder Belegärzte überweise, die qualitativ einwandfreie Arbeit erbringen: «Es ist nicht zulässig, Patienten einem Arzt oder einem Spital nur deswegen zuzuweisen, weil sie Vergünstigungen zahlen.»

Auch ein Vertreter eines Privatspitals sagt, es gäbe immer wieder Netzwerke oder Gruppenpraxen, die für die Zuweisung von Patienten eine Aufwand- oder andere Entschädigung verlangen würden. Derartige Praktiken, bestätigt Flach, nähmen zu. Sie seien ein Spiegelbild der finanziellen Situation der Hausärzte. Sie verdienten nicht nur weniger wie Spezialisten, ihre Einkommen nähmen auch, gemessen an der Teuerung, tendenziell ab: «Daher kommt halt der eine oder andere, der monetärer gesteuert ist, in Versuchung, sein Einkommen auf diese Art und Weise aufzubessern.»

Es gibt aber auch andere Möglichkeiten von Kick-backs, als einfach Geld zu zahlen, wie Gesundheitsexperten bestätigen. So weisen Ärzte ihre Patienten einem Orthopäden zu – unter der Bedingung, bei der Operation als Assistenzarzt dabei sein zu dürfen. Dafür erhält der Hausarzt – je nach Eingriff und Versicherungsform – ein Honorar von 700 bis 1500 Franken. Eine andere Form von Zuwendungen sei die Bezahlung einer Entschädigung für den Besuch von «Qualitätszirkeln», sagt Flach. Der Spezialist führt den Fortbildungskurs für Hausärzte durch, zahlt den Besuchern ein paar 100 Franken und lässt sich dafür Patienten zuweisen.

Ein Orthopäde habe auch dem City Notfall angeboten, für die Zuweisung von Patienten einen Geldbetrag zu bezahlen. Flach habe dies abgelehnt: «Wir überweisen Patienten, die wir in unserer Notfallpraxis behandeln, nur an erstklassige Chirurgen. Der genannte Orthopäde figuriert bei uns nicht unter den zehn besten Ärzten seines Fachs.» Er sei wohl zu wenig ausgelastet. In der Region Bern seien eher zu viele Orthopäden tätig. Der in St. Gallen tätige Peter Wiedersheim, ein Spezialist für Rheumaerkrankungen, sieht das auch so: «Wer für eine Zuweisung zahlt, hat ein qualitatives Problem.» Es dürfe kein Geld in Form von Kick-backs fliessen: «Geld darf ausschliesslich in die Gesundheit der Patienten investiert werden.»

Standesordnung wird verletzt

Dazu kommt: Artikel 36 der Standesordnung FMH verbietet Entschädigungen für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten. Urs Stoffel, Chirurg und Mitglied des Zentralvorstands der FMH, sass am DRG-Kongress mit Daniel Flach auf dem Podium. Stoffel hat Flach gebeten, ihm die Namen der Ärzte zu nennen, die solche Vergünstigungen vergeben oder entgegennehmen: «Es stellt sich damit die Frage, ob nicht ein Standesverfahren vor der zuständigen erstinstanzlichen kantonalen Standeskommission eingeleitet werden muss.» Möglich sei dies allerdings nur im Fall von Ärzten, die Mitglieder der FMH und einer Basisorganisation seien, nicht aber von Direktoren oder anderen Vertretern von Spitalverwaltungen, «obwohl deren Verhalten ebenso fragwürdig» sei. Flach jedoch nennt die Namen nicht: Er will die Betroffenen nicht an den Pranger stellen.

Stoffel stellt nicht in Abrede, dass für die Zuweisung von Patienten allenfalls Kick-backs bezahlt würden: «Das ist aber keinesfalls die Regel. Es sind höchstens inakzeptable Einzelfälle.» Jeder Fall ist einer zu viel.